Wel zo veilig: gynaecoloog zit hiernaast

In het Brabantse Bravis Ziekenhuis bewijzen gynaecologen en verloskundigen dat samenwerken kan. Maar: 'We hebben er jaren over gedaan.'

Gynaecoloog Richard Pal en een verloskundige bekijken een pasgeboren baby in het Bravis Ziekenhuis in Bergen op Zoom. Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

De eerste keer dat het fout ging bij een bevalling, was gynaecoloog Richard Pal nog in opleiding in een Utrechts ziekenhuis. 'We kregen een zwangere vrouw binnen die klaagde over pijn in haar buik', vertelt hij. 'Haar placenta had losgelaten en de baby kreeg geen zuurstof meer.'

De vrouw werd naar de operatiekamer gereden voor een spoedkeizersnede, maar eenmaal daar bleek het te laat. De baby overleed. 'Het was de eerste keer dat ik dat meemaakte. Het was verschrikkelijk. Ik zal het nooit vergeten. Dat went nooit.'

Richard Pal (58) is gynaecoloog in het Bravis Ziekenhuis met vestigingen in Bergen op Zoom en Roosendaal. In sneltreinvaart loopt hij een kamer in vol met gynaecologen en verloskundigen. Binnen een paar seconden kijken ze met zijn allen naar een scherm met medische dossiers. Wekelijks zijn dat er zo'n vijfentwintig. 'Goed', zegt Pal. 'Wie hebben we allemaal?'

Pal is een gynaecoloog die niet bang is. Hij is de initiatiefnemer van een nieuwe werkwijze om juist dat te voorkomen waar nu al zo lang al over wordt gepraat: babysterfte.

Nederland deed het jarenlang relatief slecht op dit gebied. Het laatste, officiële vergelijkende onderzoek uit 2010 toonde aan dat Nederland op vijf landen na de hoogste babysterfte heeft van Europa: 9 op de 1.000 kinderen sterven vlak voor, tijdens of na de geboorte. Sindsdien zijn de cijfers gedaald, maar het is nog niet duidelijk wat dit betekent voor de positie. Vooralsnog lijkt Nederland in de middenmoot beland.

In Bergen op Zoom en Roosendaal voerden ze daarom een systeem in dat 'integrale verloskunde' wordt genoemd. Dit houdt in dat verloskundigen, gynaecologen, kinderartsen en kraamzorgorganisaties intensief samenwerken in de zorg voor de zwangere vrouw.

Het lijkt allemaal niet eens zo revolutionair: samen de risico's van de zwangere beoordelen, veel communiceren, elkaar zonder drempels om advies vragen, gemakkelijk naar elkaar terugverwijzen en één elektronisch patiëntendossier.

Maar in hun wereld is dat wel degelijk bijzonder. 'We hebben hier jaren over gedaan.'

Verloskundigen en gynaecologen vormen in Nederland van oudsher twee gescheiden werelden. De verloskundige deed vroeger vooral thuisbevallingen, terwijl de gynaecoloog in het ziekenhuis werkte. Nadat bekend was geworden dat Nederland slecht presteerde op het gebied van de babysterfte, vochten de beroepsverenigingen van verloskundigen en gynaecologen elkaar de tent uit bij het aanwijzen van de oorzaken en oplossingen.

Onlangs barstte de bom, nadat de vereniging van verloskundigen, de KNOV, boos was opgestapt uit een club die de geboortezorg moet verbeteren. Ook stemde de KNOV tegen een plan om de integrale geboortezorg tot stand te brengen. Een plan waaraan ze zelf twee jaar werkten.

Minister Schippers overlegt vandaag met de partijen om te kijken wat er nog te redden valt. 'We moeten uit de polarisatiestand komen', schreef ze in een vinnige brief. De minister lijkt van plan de samenwerking hoe dan ook af te dwingen.

Het gekke is: in het land zijn inmiddels allang dergelijke initiatieven ontstaan, al is de ene regio stukken verder dan de andere.

Een zwangere vrouw krijgt een echo. Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

Lastig geval

'Volgende', roept Pal.

Dit is het wekelijkse overleg. De verloskundigen uit de regio zien elke zwangere als eerste, onderzoeken welke risico's ze loopt, en bespreken iedereen met de gynaecologen. Samen beslissen ze dan hoe de zorg er gaat uitzien. Per jaar worden er in hun ziekenhuis zo'n 2.300 baby's geboren.

De verloskundige die aan de beurt is, kijkt in haar boekje. Ze heeft een lastig geval. Het is een patiënte die zwanger is van haar derde kind. De vorige keer ging het er aan het eind van de bevalling heftig aan toe, doordat de placenta niet goed losliet. 'Veel bloedverlies', zegt ze. '2,5 liter.'

Door zo veel bloedverlies raakte de vrouw in shock, dreigde ze het bewustzijn te verliezen. 'Haar man zal hebben gedacht dat ze doodging', zal Pal er later over vertellen. 'Voor mannen is dit soms nog traumatischer dan voor de vrouw zelf. Ik ken geen patiënten die zo kunnen bloeden als zwangere vrouwen. Wij hebben een spannend vak. Alles gebeurt acuut. Soms is er binnen een halfuur 2 liter bloed weg.'

De verloskundige stelt voor de vrouw in het ziekenhuis te laten bevallen. Maar wel 'gewoon' onder leiding van een verloskundige. Even is het stil in de kamer. 'Ja...', zegt Pal.

'Dit hoort officieel bij de gynaecoloog', zegt een van de gynaecologen aan tafel . 'Ze heeft wel kans dat het nog een keer gebeurt', zegt een ander.

Stilte.

Dat verloskundigen en gynaecologen soms niet lekker samenwerken, is volgens kenners terug te voeren op drie zaken: autonomie, principes en geld.

Hoe langer een verloskundige een zwangere bij zich houdt, hoe meer ze betaald krijgt. Voor de gynaecoloog geldt: hoe meer zwangeren er zijn gezien, hoe meer geld er binnenkomt.

Ook 'loont' het om in elk geval een deel van de bevalling te doen.'Als een vrouw tijdens de bevalling van de verloskundige naar de gynaecoloog overgaat, mogen ze beiden een bedrag voor de bevalling declareren', zegt Pal. 'Je kunt je voorstellen dat dat een perverse prikkel is.'

'Stel dat een verloskundige bij een zwangerschap een beetje twijfelt aan de harttonen van de baby. Dan kan ze denken: ja, als ik deze mevrouw nu naar de gynaecoloog stuur, zie ik haar nooit meer terug.'

Andersom, zegt Pal, hielden de gynaecologen veel vrouwen bij zich die eigenlijk helemaal niet veel risico liepen. 'Die bleven daar dan alleen om dat ze bijvoorbeeld moeilijk zwanger werden. Maar dat betekent niet dat je niet normaal kunt bevallen.'

Vijftien jaar geleden zat hij om die reden als jongste gynaecoloog uit zijn maatschap met verloskundigen uit Roosendaal om de tafel. 'Is wat wij hier aan het doen zijn wel altijd in het belang van de zwangere?', vroeg hij. 'Is het niet beter als we met zijn tweeën nadenken over de zwangerschap en de bevalling?'

In de kamer van het overleg kijken de gynaecologen en verloskundigen elkaar aan. Het gaat nog steeds over de vrouw die de vorige keer zoveel bloed verloor.

'Nou, wat doen we?', zegt iemand. 'Hoeveel zakken bloed heeft ze eigenlijk gehad?', vraagt een gynaecoloog. Uiteindelijk hakken ze de knoop door. Het mag bij de verloskundige in het ziekenhuis, onder zeer strikte voorwaarden.

'Maar ik wil die vrouw wel zelf zien van tevoren', zegt een gynaecoloog gedecideerd. 'Ik wil haar uitleggen wat de kans op herhaling is. Ik wil dat ze alles weet.'

'Volgende', roept Pal.

'Hé Richard', roept iemand. 'Deze weten we wel hoor: blanco voorgeschiedenis, blanke vrouw, eerste kind, goed gewicht, geen problemen. Je hoeft het niet eens te bekijken.'

Maar Pal doet het toch. 'Ik open elk medisch dossier', zegt hij. 'Soms haal je er ineens toch een ziekte uit waar niemand rekening mee had gehouden.'

Wendy van Dijk-effect

Gynaecoloog Peter van Gessel heeft de hele nacht doorgewerkt. Hij ziet er nog steeds fris uit. Vannacht heeft hij drie baby's ter wereld geholpen in het Bravis Ziekenhuis.

Hij vertelt over het Wendy van Dijk-effect. 'Nadat Wendy van Dijk een aantal jaar geleden in een blad had geroepen dat de ruggeprik bij de geboorte van haar dochter geweldig was, zagen we het aantal vrouwen dat om een ruggeprik vroeg omhoog schieten.'

Haar uitspraak droeg niet bij om het aantal ingrepen bij bevallingen laag te houden, wil hij maar zeggen. Het is een van de verwijten die gynaecologen vaak worden gemaakt: zwanger zijn is geen ziekte, en toch wordt de zwangerschap gemedicaliseerd.

Het lastige is wel dat daar wat in zit. Pal: 'Als je het puur in het licht van de babysterfte zou bekijken, kun je het best gewoon iedereen een keizersnee geven.' Van Gessel: 'Als je elk kind er bij 38 weken uitsnijdt, zal de baby-sterfte enorm omlaag gaan, ja. Al schept dat wel weer een ander probleem: sterfte van de moeders.'

'Toen ik acht jaar geleden besloot mee te doen, raadden collega's in het land het me af', vertelt verloskundige Heidi van den Bergh van praktijk Roos. 'Ze waren bang dat wij de hulpjes van de gynaecoloog werden. Dat we onze eigenheid kwijt zouden raken. Dat het de zwangerschap verder zou medicaliseren.'

Ook voor veel gynaecologen is het niet zo vanzelfsprekend. 'Er bestaan nog steeds gynaecologen die denken: laat iedereen toch gewoon naar het ziekenhuis komen, waar heb je die verloskundigen voor nodig?', zegt Van Gessel. 'Ze vinden dat zij gewoon het beste zijn in het begeleiden van zwangerschappen. Maar ze vergeten dat dit leidt tot een toename van medische ingrepen, zoals keizersnedes.'

Pal: 'Als je in een ziekenhuis bent, is de kans op een medische ingreep groter. Gynaecologen kijken met een medische blik. Wij vragen ons af: wat kan er fout gaan? We zijn gewoon geneigd om eerder in te grijpen. Onze blik is gekleurd doordat wij vaker vrouwen zien bij wie het niet zo goed gaat.'

Zwangere vrouw wordt geholpen door een gynaecoloog. Beeld Marcel van den Bergh / de Volkskrant

Het kostte jaren van overleggen, vergaderen, praten, discussiëren en vertrouwen winnen om er te komen. Bijna alle verloskundigen uit de regio hebben delen van hun praktijk verplaatst naar het moeder-en-kindcentrum van het ziekenhuis.

'In mijn ogen', zegt verloskundige Van den Bergh, 'leidt dat nu tot minder medicalisering. Vrouwen die via ivf zwanger werden, bleven vroeger hun hele zwangerschap bij de gynaecoloog. Hun kind was zo voor hen zo kostbaar dat de stap te groot was om weer 'terug' te gaan naar de verloskundige. Nu durven ze dat wel. Het voelt veilig. De gynaecoloog zit hiernaast. Als ik twijfel, klop ik even aan. Dan kijkt er iemand mee.'

Spanningsboog

Zelf heeft Pal vijf kinderen. Vier van hen werden thuis geboren, onder leiding van de verloskundige.'Je wilt dat een bevalling zo normaal mogelijk verloopt. En als er niets aan de hand is, ben je gewoon beter af bij de verloskundige. Je moet iedereen laten doen waar hij of zij goed in is.'

Hij vergelijkt de emotie bij een bevalling met die van een vakantieliefde. 'De spanningsboog is hetzelfde. Je moet in staat zijn binnen vijf minuten een band met iemand op te bouwen. Soms zijn ze na vijf minuten al bij je aan het schreeuwen, poepen, plassen, zweten of kotsen. Ze zijn bloot en het maakt ze niks uit. Zodra het kind er is, ebt dat weer weg. Soms zie ik een vrouw de volgende dag tijdens de borstvoeding alweer decent een T-shirt voor haar borst schuiven. En dat is ook goed.'

Deze middag doet Pal zijn controles. De vrouwen die bij hem binnenkomen, horen stuk voor stuk tot de risicozwangerschappen. De een heeft een kind dat óf klein is óf te langzaam groeit, de ander komt voor de vierde keizersnede.

Hij voelt aan buiken, bekijkt curves, stelt gerust, maakt echo's, waarschuwt iedereen indringend dat ze moeten bellen als ze 'minder leven' voelen. En hij maakt grappen. Tegen vrouwen die het kunnen hebben, zegt hij dingen als: 'Als je geblinddoekt de snelweg over loopt, gaat het soms ook weleens goed.'

'Het is makkelijk om een leuke gynaecoloog te zijn', zegt hij. 'Pas als het niet goed gaat, blijkt wat je waard bent.'

Pal en zijn collega's verbazen zich over de snelheid waarmee minister Schippers door een financiële maatregel - één integraal geboortetarief - deze manier van werken wil afdwingen.

'De minister vindt dat het in het land te traag gaat', zegt gynaecoloog Van Gessel. 'Ze wil druk op de ketel. Onze regio kan dat wel hebben: dat tarief volgt vanzelf. Onze verloskundigen hebben zich heel open en positief opgesteld. Maar in andere regio's zien we dat verloskundigen nu een blok vormen tegen de gynaecologen. Er ontstaat er een kloof waar eigenlijk toenadering zou moeten zijn. Iedereen zet de hakken in het zand. Je moet de zorg eerst goed organiseren voordat je dat kunt doen. Het vertrouwen, dat moet er eerst zijn.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden