Op zoek naar de echte maagzweer

Personen met maagklachten hebben veel baat bij medicijnen die maagzuur tegengaan. Maar het gebruik hiervan kost veel geld. Vandaar dat wordt onderzocht hoe patiënten voor wie antibiotica effectief zijn, eruit kunnen worden gepikt....

EERST kwam het door verkeerd eten, toen was het stress, maar sinds kort wordt de bacterie Helicobacter pylori verantwoordelijk gehouden voor de maagzweer. Tientallen jaren was de beste behandeling zes weken bedrust in combinatie met het Meulengrachtdieet: melk en melkproducten. Als er veel klachten waren, werden er 'poeders voorgeschreven met spasmolytica en zuurbindende middelen en soms een barbituraat om de patiënt rustig te houden', zoals het Geneesmiddelenbulletin van deze maand het beschrijft.

In de jaren zestig en zeventig werd nog gezocht naar erfelijke factoren en psychische omstandigheden. Maar deze weg is verlaten. In 1976 kwamen de maagzuurremmers op de Nederlandse markt. Een grote stap vooruit. De maagzuurproductie werd met zogenoemde H 2-receptorantagonisten en de later ontwikkelde protonpompremmers stilgelegd en de patiënt genas: zonder dieet of bedrust. Helaas bleek het noodzakelijk de medicijnen te blijven slikken, omdat anders de klachten binnen een jaar weer terugkwamen.

Deze zuurremmers zijn dan ook een ongekend verkoopsucces en de farmaceutische industrie vaart daar wel bij. Op de Top-25 van meest gebruikte geneesmiddelen stonden in 1995 twee zuurremmers op de eerste en tweede plaats: Losec (protonpompremmer, stofnaam: omeprazol) en Zantac (H 2-receptorantagonist, stofnaam: ranitidine). Het derde veel gebruikte middel, Tagamet (H 2-receptorantagonist, stofnaam: cimetidine) staat op de vijftiende plaats.

De totale kosten van deze drie geneesmiddelen bedroegen in dat jaar 520 miljoen gulden: Losec 240 miljoen, Zantac 220 miljoen en Tagamet 60 miljoen. Dat is samen bijna 10 procent van de kosten voor alle geneesmiddelen, die in 1995 5,5 miljard gulden bedroegen.

Huisartsen worden veelvuldig geconfronteerd met patiënten die maagklachten hebben. Ieder jaar komen er in Nederland zestigduizend nieuwe zweren aan maag- en twaalfvingerige darm bij. In een huisartsenpraktijk betekent dat gemiddeld drie zweren aan de twaalfvingerige darm en één maagzweer per duizend patiënten per jaar.

Sinds enige jaren is bekend dat bij een maagzweer in alle gevallen de bacterie Helicobacter pylori is betrokken. Bij deze aandoening hoeft dus niet te worden aangetoond dat de bacterie aanwezig is. Bij een zweer aan de twaalfvingerige darm is dat bíjna altijd zo: in 85 tot 95 procent van de gevallen. Patiënten met een zweer (en een bacterie), die voorheen allemaal voor zes weken naar hun bed werden gestuurd, zijn met een goede antibioticakuur binnen een week te genezen.

Toch heeft de ontdekking van de bacterie en daarmee de mogelijkheid om maagzweren met antibiotica te bestrijden, niet tot gevolg gehad dat het chronisch gebruik van de dure zuurremmers drastisch daalde, constateerde de Amsterdamse zorgverzekeraar ZAO begin dit jaar. Volgens arts P. van Dijk van de medische dienst van ZAO werd het grote aantal chronische gebruikers van zuurremmers in Amsterdam gelegd naast het aantal dat mocht worden verwacht op grond van de indicaties die de medische wereld voor het gebruik hiervan hanteert.

'In de praktijk bleek dat het gebruik vijf keer zo hoog is als mocht worden verwacht', zegt Van Dijk. ZAO stuurde de plaatselijke overleggroepen van apothekers en huisartsen daarom een brief. Een onderzoek naar de chronische gebruikers leek de zorgverzekeraar zinnig. Zitten er wellicht in deze groep slikkers van zuurremmers personen met een echte maagzweer die beter af zijn met een antibioticakuur? En als er geen maagzweer is - maar wel klachten en de bacterie - kan de gebruiker er dan wellicht toe worden bewogen het slikken van zuurremmers te stoppen?

Volgens de handleiding uit 1993 van het Nederlands Huisartsen Genootschap moeten zuurremmers alleen voor langere duur worden voorgeschreven bij patiënten die een zweer hebben waarbij de bacterie niet goed is weg te krijgen, bij een ernstige slokdarmontsteking en als de maagsappen terugkomen in de slokdarm, het zogenoemde refluxsyndroom. Maar in die richtlijn kwam tot voor kort de bestrijding van de Helicobacter pylori niet voor. Pas in november 1996 werden antibiotica tegen die bacterie aanbevolen als behandeling van de maagzweer en de zweer van de twaalfvingerige darm.

Deze maand begon de Amsterdamse huisarts dr. H. Grundmeijer, samen met de maagdarm-specialist R. van der Hulst en de microbioloog A. van de Ende, een onderzoek om erachter te komen hoe in een huisartsenpraktijk de maagzweren eruit gepikt kunnen worden. Het onderzoek wordt betaald uit een fonds van ZAO en huisartsen en door de farmaceutische industrieën Astra, Abbott en Roche.

Het probleem is, zegt Grundmeijer, dat de relatie tussen de besmetting met heliobacter en maagklachten veel gecompliceerder is dan op het eerste gezicht lijkt. 'Bijna de helft van alle Nederlanders heeft de bacterie in zijn maag. Maar slechts een paar procent van die mensen heeft maagklachten. Bij deze groep met klachten, maar geen zweer, is het niet duidelijk of het bestrijden van de bacterie patiënten van de klachten afhelpt. Met een bloedtestje kun je wel de besmetting met de bacterie aantonen, maar via een andere weg moet worden vastgesteld of er ook een zweer is.'

Daarvoor is nu nog een bezoek aan het ziekenhuis nodig. Alleen een gastro-endoscopisch onderzoek - met een slang door de slokdarm waardoor de specialist met een kijkertje in de maag kan kijken en een stukje maagslijmvlies kan wegnemen - is noodzakelijk. Dat is vervelend voor de patiënt, duur en niet nodig als er geen maagzweer is.

Andere onderzoeksmogelijkheden zijn nog niet bruikbaar om een zweer vast te stellen. De bloedtest kan dus slechts besmetting met de bacterie aantonen en alleen als eerste selectie dienen. De voorspellende waarde van een bloedtest in een huisartsenpraktijk is nog nooit onderzocht, zegt Grundmeijer.

'Een andere testmethode, de ademtest, is nogal ingewikkeld. Hij wordt vooral gebruikt om vast te stellen of alle bacteriën zijn uitgeroeid na een antibioticakuur.'

De vraag is hoe de (kleine) groep van patiënten met bacterie én zweer er door de huisarts uitgehaald kan worden zonder een gastro-endoscopie, waarna deze patiënten met antibiotica kunnen worden behandeld. Deze maagzweerpatiënten hebben dan niet meer jarenlang een zuurremmend geneesmiddel nodig.

Maar ook moet worden onderzocht hoe de veel grotere groep patiënten met klachten en bacterie maar zonder zweer, die niet reageren op lichte, zuurbindende middelen als Rennies, het beste kunnen worden behandeld. Grundmeijer: 'De zuurremmers helpen bij deze patiënten heel goed, maar als ze na zes weken stoppen, komen de klachten weer terug. Het is dan ook niet eenvoudig voor deze groep chronische slikkers met het gebruik te stoppen.'

Suzanne Baart

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden