Kun je empathie aanleren bij geneeskundestudenten? In Nijmegen denken ze van wel

Het is verleidelijk om een automonteur te worden als je geneeskunde studeert. Dat je de patiënt als een machine met gebreken gaat zien, en niet als een mens met een verhaal. Meerdere studies tonen aan dat geneeskundestudenten meer empathisch zijn op het moment dat ze beginnen met studeren, dan tegen de tijd dat ze met patiënten mogen werken.

Op de camping las Remco Haringhuizen, docent communicatie en consultvoering aan het Radboud UMC Nijmegen en huisarts in een tbs-kliniek, de roman Wij zijn licht van Gerda Blees. Het boek gaat over een woongroep die stopt met eten en gaat leven van liefde; het wordt één bewoner fataal. Haringhuizen stelde zich voor dat er iemand van zo’n woongroep op zijn spreekuur kwam. ‘Die ga je niet helpen door uit te leggen dat je wél moet eten. Je zult een poging moeten doen om zo iemand te begrijpen.’

Hij kwam op het idee om derdejaarsgeneeskundestudenten een roman met een zorgbehoevend persoon in de hoofdrol te laten lezen om hun inlevingsvermogen aan te wakkeren. Het lezen werd onderdeel van de minor kwetsbare groepen, daarin leren studenten hoe ze laaggeletterden, migranten, verslaafden, gevangenen of daklozen beter kunnen benaderen als arts.

Maar hoe leer je empathie? En hoe helpt inlevingsvermogen de medische praktijk voor arts en patiënt vooruit?

Ik volg vijf studenten tijdens de minor, waarin twee groepjes twee boeken lezen. Het zijn allemaal vrouwen van begin 20. Het ene groepje leest Aswoensdag van Hanneke Hendrix, over een dementerende moeder en een dochter in een IVF-traject. Het andere groepje Wij zeggen hier geen halfbroer van Henk van Straten, over een jongen die opgroeit in een stiefgezin en drugs gebruikt.

De studenten die ik volg, zeggen dat de minor een geschenk uit de hemel is. Tot nu toe was er vooral het lichaam in hun studie, de geest werd een beetje verwaarloosd. ‘We moeten ons verdiepen in de werking van alle organen’, zegt Floor, ‘terwijl de geestelijke kant en achtergrond het dagelijks leven van een patiënt bepaalt. Daar staan we weinig bij stil.’ En Maud: ‘Pas als we coschappen gaan lopen, komen we echt met kwetsbare mensen in aanraking. Gek eigenlijk dat dit niet standaard in de studie zit.’

Voormalig huisarts Frans Derksen promoveerde aan het Radboud UMC op empathie. Hij is een vriendelijke lange man met een iele stem voor iemand van zijn postuur. ‘Empathisch gedrag van een arts meten we met behulp van patiëntscores na een consult. Meer dan de helft van de mensen voelt zich beter bij een empathische arts en praat makkelijker over de context van hun klachten.

‘Toch blijft empathie vaak omstreden binnen de beroepsgroep. Men zegt dat empathie te soft is, niet meetbaar en dat aandacht tijd kost. Functionaliteit staat boven het fatsoen. In de westerse samenleving lijkt überhaupt maar weinig animo om belast te worden door andermans ellende. Zelfs onder artsen.

‘Maar er zijn gewoon harde wetenschappelijke feiten en klinische effecten vastgesteld als gevolg van empathisch gedrag. Keihard’, zegt hij met een opgeheven vuist. ‘Het effect op suikerpatiënten is dat hun bloedwaarden en cholesterol veel beter blijken. En zelfs verkoudheid houdt aanzienlijk minder lang aan bij een empathische arts-patiëntrelatie, toonde David P. Rakel aan door de ontstekingscellen in het neusslijmvlies van verkouden patiënten te meten. Wonderlijk, hè?’

Protocollen belemmeren artsen om de tijd te nemen. ‘Maar, het wordt beter. Zorgverzekeraars experimenteren met consulten van vijftien minuten in plaats van tien.’

Maar de tijd nemen is niet hetzelfde als empathie tonen. ‘Daar hoort ook goed luisteren en doorvragen bij. Essentieel zijn non-verbale communicatie, zoals direct oogcontact en een actieve luisterhouding. Verder vinden patiënten het belangrijk dat je terugkomt op eerdere contacten of persoonlijke gebeurtenissen.’

Het lezen van romans of het toneel bezoeken gebeurt al jaren in Amerikaanse medische opleidingen, met positieve uitkomst. ‘Spiegelneuronen, daar gaat het om’, zegt Derksen. ‘Die hersengebieden worden actief als je ziet wat een ander doet of emotioneel ervaart. Met die neuronen begrijp je als kind van 3 dat je de ander helpt als hij valt. Als 2-jarige moet je dat nog leren.’

Deze neuronen zitten naast nieuwsgierigheid, fantasie en improvisatie in je brein. ‘Vanuit nieuwsgierigheid ontwikkel je beelden. Kunst en literatuur doen een beroep op de fantasie waardoor de lezer de mogelijkheid krijgt om vraagstukken vanuit verschillende perspectieven te bekijken. Anderen denken, praten, handelen en lijden net als wij. Wanneer we een roman lezen, bootsen de spiegelneuronen de handelingen na die in de roman worden beschreven, alsof we ze zelf uitvoeren.’

Derksen zegt het zo gemakkelijk dat je haast wilt stoppen met leven om alleen nog maar in bed te liggen lezen. De hersenactiviteit mag dan vergelijkbaar zijn, maar moet de werkelijkheid de fictie niet altijd beteugelen? Want als je de werkelijkheid uit het oog verliest, lonkt dikwijls het gesticht.

Derksen vertelt over de studies met Amerikaanse studenten die samen literatuur lazen of toneel bezochten. Nadien bespraken ze hun ervaringen. Ze werden vergeleken met studenten die het normale curriculum volgden. ‘Medisch studenten uit de eerste groep scoorden veel hoger in empathisch gedrag en reageerden adequater op emotionele uitingen van patiënten. Dat heeft ertoe geleid dat op veel Amerikaanse medische faculteiten iedere student deelneemt aan dergelijke werkgroepen. Ze verloren de werkelijkheid niet uit het oog, maar kregen er juist een beter oog voor.’

Toch, als ik de studenten een aantal weken later vraag of ze meer empathisch zijn geworden door het lezen van de roman, schudden ze allemaal vriendelijk van nee. Het boek lijkt vooral een aanjager om het over kwetsbare mensen te hebben.

Voor het groepje dat Wij zeggen hier geen halfbroer las, is empathie vooral iets is wat je al hebt. Carolien zegt nuchter dat ze de minor dan ook niet heel moeilijk vond. ‘Mijn zus zei: ‘Gewoon een beetje links lullen, dan haal je het wel.’ Dat klopt, maar voorafgaand aan de minor dacht ik aan ouderen, als het over kwetsbare groepen ging. Deze minor heeft mij doen inzien dat passende zorg voor veel mensen niet vanzelfsprekend is.’

Maud knikt en vult aan: ‘Ik ben erg geschrokken hoe groot de gezondheidsverschillen zijn. Aan het begin van de minor vond ik dat iedereen zelf verantwoordelijk is voor een gezonde levensstijl. Dat was te simpel. Beperkte gezondheidsvaardigheden kunnen zo veel verschillende oorzaken hebben. Iemand met een lagere opleiding heeft een zes keer grotere kans op een hartinfarct.’

Ondanks de spiegelneuronen blijft een roman lezen theoretisch, cerebraal. Het menselijk contact maakte de meeste indruk. Ze spreken allemaal bevlogen over simulatiepatiënten, alsof het iets is wat je eens móét hebben meegemaakt. Simulatiepatiënten zijn acteurs die spelen dat ze laaggeletterd, agressief of zwakbegaafd zijn of ze hebben een andere culturele achtergrond. Maxime: ‘Écht spannend. Totaal wat anders dan lezen of een toets maken. Omdat je met een echt mens praat, moet je jezelf laten zien. Dat komt het dichtst bij arts zijn.’

Een patiënt met een Chinese achtergrond bleef haar het meest bij. ‘We botsten op een enorm cultuurverschil. Ik wist echt niet hoe ik tot haar kon doordringen. Ze vertelde later dat ik heel duidelijk had moeten zijn en het slechtste scenario moest schetsen, dat ze niet meer kon werken, om goed tot haar door te dringen.’

Dat deze praktijklessen niemand onbewogen lieten, is zowel een vloek als een zegen. Carolien zegt dat ze zich nooit te veel wil laten meevoeren als arts. Maud denkt dat ze zich snel inleeft en daar af en toe erg verdrietig van wordt. ‘Ik denk niet dat inleven per se goed of slecht is, maar je moet opletten dat je jezelf niet verliest. Anders raak je je rol als huisarts kwijt.’

Wie goed wil diagnosticeren, kan niet worden gehinderd door te veel gevoel; het zou de waarneming vertroebelen, is het idee van de tegenstanders van empathie. Een grondlegger van de humanistische psychologie, Carl Rogers, zei dat je je in de patiënt moet verplaatsen, maar: maak het probleem niet ook jouw probleem.

Frans Derksen noemt dat het verlies van medische objectiviteit. Tegenstanders zeggen dat je makkelijker in een burn-out terechtkomt als empathische dokter. ‘Het is zo dat een arts die tegen een burn-out aan zit veel minder geïnteresseerd is in het verhaal van de patiënt en als artsen erg empathisch reageren, kan een burn-out heftiger zijn.

‘Maar het is te kort door de bocht om op grond van die onderzoeksresultaten te concluderen dat er een onomstotelijke relatie bestaat tussen empathie en het ontwikkelen van een burn-out. Er zijn namelijk ook onderzoeken die het tegenovergestelde aantonen. Empathie blijkt juist gerelateerd te zijn aan minder burn-outs. En weinig empathie is verbonden aan een hogere kans op verzuim.

‘Wie zich traint in inlevingsvermogen ontwikkelt een vorm van bescherming. Artsen voelen zich minder angstig of depressief. Dat is toch ook vanzelfsprekend? Als je veel positieve feedback krijgt, ben je waardevol voor een patiënt.’

Floor en Leonie lazen Aswoensdag. Ze vonden het op zichzelf een goed boek. ‘Maar het heeft mij niet heel diep geraakt’, zegt Floor. ‘Het herinnerde me als dokter wel aan dat bijvoorbeeld de buren soms het best weten hoe het met een dementerende gaat.’

Leonie vond het waardevol om te lezen dat er, voor iemand in een IVF-traject, externe dingen kunnen gaan spelen waardoor zo’n kinderwens op een lager pitje belandt en de therapietrouw minder wordt. In dit geval de zorg voor een dementerende moeder. ‘Artsen hebben er soms weinig besef van hoe een leven er buiten hun behandelkamer uitziet.’

Floor weet sinds tweeënhalf jaar dat ze chronisch ziek is. ‘Ik mag me heel gelukkig prijzen dat ik geneeskundestudent ben. Ik kon alle onderzoeken, behandelingen en de gevolgen begrijpen en de juiste vragen stellen.’

De minor heeft ervoor gezorgd dat ze meer middelen heeft om andermans kwetsbaarheid boven tafel te krijgen. ‘Bijvoorbeeld het bespreekbaar maken van seksueel misbruik en huiselijk geweld. Door de eerste persoon te zijn die iets opmerkt en door te luisteren naar je onderbuik kun je letterlijk iemands leven redden.’

Hoe je onderbuik precies werkt, is lastig uit te leggen.

‘Ooit liep ik stage bij een instelling voor mensen met een ernstige meervoudige beperking. Een meisje lag vanwege haar epilepsie en ongecontroleerde automutilatie soms in een grote box. Op een dag bleef ze zichzelf op haar hoofd slaan. Ik ging intuïtief bij haar liggen en heb haar vastgehouden. Ze kwam tot rust en ik voelde hoe belangrijk deze aandacht was.’

Leonie luistert geduldig en zegt dat deze minor voor bewustwording heeft gezorgd. ‘Er zijn 2,5 miljoen laaggeletterden in Nederland. Ik besef nu pas dat mijn moeder deels bij deze groep hoort. Sinds het overlijden van mijn vader moet ze alles zelf regelen. Ze heeft moeite met digitale vaardigheden en met het begrijpen van informatie. Nu snap ik dat zij meer geduld nodig heeft van de mensen om haar heen. Ik had nooit genoeg geduld.’

Op een ochtend loop ik met huisarts Remco Haringhuizen en zijn hond in de bossen rond het Radboud UMC. Net als Haringhuizen heeft de hond korte zwarte krullen en een opgewekt karakter. Maar Haringhuizen is beter geknipt dan de hond; de ogen van het dier zijn niet te zien.

Geen van zijn dertig studenten zegt meer empathisch te zijn geworden door het lezen van de roman. ‘Ik snapte het en vind het goed dat ze gewoon eerlijk zijn. Dit is waarschijnlijk niet het goede moment om te vragen of het werkte. De kern van deze minor is willen weten wat een ziekte met iemands leven doet. Daarbij helpt ook een roman. Patiënten herinneren me nog vaak aan romanpersonages.’

Haringhuizen heeft zijn studenten ook praktische vaardigheden geleerd. Hoe je lastige vragen stelt op een eenvoudige manier en dat het belangrijk is om je bewust te zijn van je lichaamshouding, zodat je niet onbewust signalen afgeeft. ‘Je armen niet over elkaar slaan, afschuw in je gezichtsuitdrukking onderdrukken. Als ik terugdenk aan hoe ik begon als huisarts, vond ik het lastig om vragen te stellen over seks. Bij een urineweginfectie vragen of iemand onbeschermde seks heeft gehad. ‘Met uw man, maar misschien ook..?’ Je moet een inschatting maken als dokter, maar voelt een drempel als mens. Dat voel je in je buik, deze minor leert studenten om met dat gevoel vertrouwd te raken. Je moet dat vaak oefenen.

‘Wat is empathie? Ik denk dat je als dokter kunt aanleren, oké, dit is niet alleen een gebroken teen, maar dit is vooral een mens die nu niet kan werken. Wat doet-ie eigenlijk voor werk?

‘Inleven kun je leren als kind en het is zuur voor iedereen die dat niet heeft meegekregen. Bij ons thuis werd er niet gepraat over gevoelens. Het was voor mij vroeger niet natuurlijk om een gesprek te hebben op een wat dieper niveau. Dat heb ik later geleerd.’

Er komt een vrouw met een hond op ons af. De beesten snuffelen schaamteloos aan elkaars geslacht en Haringhuizen vraagt: ‘Gaat ze zo weer op haar rug liggen?’ Voor deze hondenbezitters zijn het normale vragen, want de vrouw aait haar hond en zegt argeloos: ‘Vandaag heeft ze er geen zin in.’

Niets menselijks zou vreemd moeten zijn voor een empathische dokter. Maar aan de andere kant moet je ook precies vertellen wat juist is, en wat niet. Hoe doe je dat?

‘Ik probeer altijd samen met de patiënt een oplossing te vinden. Al weet ik natuurlijk dat bepaalde dingen goed zijn. Misschien is het een beetje manipulatief. Neem stoppen met roken. Mensen gaan dat niet doen omdat ik het zeg. Je wilt besef kweken. Toch probeer ik zo min mogelijk belerend te zijn, als je per se wilt roken, dan wil ik weten waarom. Iemand kan het soms zo mooi uitleggen: ‘Het is echt mijn genotje in de tbs-kliniek, de hele dag is iedereen met me bezig en houdt me in de gaten, als ik op een kamertje zit, lekker genieten.’ Het kan zijn dat iemand het zo mooi vertelt dat ik het echt snap.’ Haringhuizen vertelt het smakelijk, ik krijg haast zin om te gaan roken. We beginnen te lachen en met zijn pretogen zo klein als kraaltjes kijkt hij me aan en zegt: ‘Dát is ook empathie, denk ik.’

Als ik over de campus naar de bushalte loop, passeer ik het ziekenhuis.

In deze minor probeerde Haringhuizen zijn studenten bij te brengen dat ze zich inleven maar niet verliezen: de balans tussen professionele afstand en menselijke betrokkenheid.

Hij probeert zijn patiënten te begrijpen en het is een geruststelling dat hij niet van iedereen modelburgers wil maken. Gezondheid is altijd meer dan zo gezond en lang mogelijk leven.

Geneeskundestudenten weten natuurlijk ook dat elke behandeling een tijdelijke oplossing is. Toen ik Maxime vroeg hoe ze over de keerzijde van haar toekomst dacht, zei ze: ‘Iedere arts heeft zijn eigen kerkhof. De vraag is niet of het gebeurt, maar wanneer. Ik weet dat het komt, maar tot op dat moment kun je er nog weinig over zeggen.’

Je leert als geneeskundestudent de dood verklaren en veel ziekten behandelen. Maar het hart heeft andere wetten, die de wetenschap uiteindelijk altijd overstijgen. De mensheid is niet te genezen, een mens wel – een tijdje.