Jacht op een sluipmoordenaar

Chlamydia heb je zo. Zonder dat je er iets van merkt. Maar op de lange termijn kan het grote schade aanrichten....

Deze zomer zullen opnieuw honderdduizenden Europese jongeren besmet raken met een geslachtsziekte waarvan ze vaak niets merken. Chlamydia is zeer makkelijk overdraagbaar, en onveilige seks met vakantieliefdes zal het toch al forse aantal infecties opstuwen. De Europese gezondheidsdienst ECDC spreekt van een serieus probleem voor de volksgezondheid. Want chlamydia is een sluipmoordenaar: de meeste geïnfecteerden hebben geen symptomen, terwijl een infectie op lange termijn complicaties kan veroorzaken en bij vrouwen tot onvruchtbaarheid kan leiden.

Het zijn juist die asymptomatische besmettingen die bijdragen aan de verspreiding: wie geen weet heeft van een infectie, gebruikt vermoedelijk minder snel condooms. Chlamydia kan met een antibioticakuur eenvoudig worden bestreden, maar naar de dokter gaan alleen de jongeren met klachten – een minderheid. Zo ontstaan steeds meer gezondheidsschade, persoonlijk leed, en hogere medische en maatschappelijke kosten.

Er is maar één manier om die voortrazende trein af te remmen, en dat is screenen: jongeren zonder klachten oproepen voor een test. In een aantal landen zijn, soms al in de jaren negentig, screeningsprogramma’s opgezet. Nederland volgt voorzichtig. Twee jaar geleden is er begonnen met een landelijke proef onder 300 duizend jongeren in Amsterdam, Rotterdam en Zuid-Limburg. Eind dit jaar wordt duidelijk of het programma kosteneffectief is, en zal de minister beslissen over landelijke invoering.

Het buitenland kijkt mee, weet huisarts en epidemioloog Jan van Bergen, projectleider chlamydiascreening bij SOA Aids Nederland. Want deugdelijke studies naar het effect van screeningsprogramma’s zijn er nauwelijks. ‘In theorie levert screening winst op, maar daarvoor bestaat beperkt bewijs’, schreef de ECDC vorig jaar in een rapport.

De kritiek onder wetenschappers neemt de laatste jaren toe. In de Scandinavische landen en de Verenigde Staten heeft screening niet geleid tot een daling van het aantal infecties. In Groot-Brittannië ligt het in 2003 ingevoerde screeningsprogramma onder vuur nu uit onderzoek is gebleken dat de opkomst veel te laag is om effect te kunnen hebben. Het programma, dat al ruim 100 miljoen euro heeft gekost, is door de nationale rekenkamer betiteld als ‘inefficiënt’.

Bekkeninfecties
Een artikel dat vorige week verscheen in het British Medical Journal zal die beeldvorming geen goed doen. Onderzoek onder ruim 2.500 Britse studentes leverde vanwege de kleine aantallen onvoldoende bewijs op voor de effectiviteit van screening. Bekkeninfecties – de meest voorkomende complicatie na een chlamydiabesmetting – troffen de onderzoekers bovendien vooral aan bij vrouwen die bij aanvang van de studie geen chlamydia hadden. Zij hadden de besmetting blijkbaar in de maanden na de screening opgelopen. Het effect van eenmalig testen is vermoedelijk klein, concluderen de wetenschappers. Het is beter, schrijven ze, om risicogroepen te benoemen en die regelmatig te screenen.

Dat is precies wat er in Nederland gebeurt, legt Van Bergen uit. Elders zijn de screeningsprogramma’s opportunistisch: jongeren die zich bij een gezondheidscentrum melden voor iets heel anders, krijgen daar een test aangeboden. De vraag is of je daarmee de jongeren treft die het grootste risico lopen, aldus Van Bergen. Bovendien is die screening meestal eenmalig, terwijl in Nederland is aangetoond dat van de jongeren met een positieve test een jaar later 10 procent weer een infectie heeft.

Nederland is het enige land ter wereld met een systematische screening, waarvoor in de proefopstelling risicogroepen twee keer worden uitgenodigd. Jongeren in de grote steden lopen meer risico, zo blijkt uit eerder onderzoek, en daarom krijgen ze in Amsterdam en Rotterdam allemaal een oproep. In Zuid-Limburg, waar zich minder besmettingen voordoen, vullen ze eerst een test in om te kijken of ze tot een risicogroep behoren. Mocht het programma landelijk worden ingevoerd, dan zal voor die zogeheten filteraanpak worden gekozen, zegt Van Bergen.

Hoeveel jongeren laten zich testen, en hoeveel infecties worden er gevonden? Dat zijn de parameters die van belang zijn voor de analyse van kosten en effectiviteit, die het RIVM momenteel uitvoert. Twee ingewikkelde vragen moeten worden beantwoord: hoeveel complicaties met bijbehorende kosten worden voorkomen, en hoe sterk daalt de kans op overdracht van infecties, en wat levert dat vervolgens aan gezondheidswinst en niet gemaakte kosten op?

Probleem is dat er voor die berekeningen gegevens nodig zijn over het percentage complicaties na chlamydia-infecties, maar dat die gegevens mogelijk onvolledig zijn. Chlamydiabesmettingen kunnen tot bekkeninfecties leiden, en die kunnen onvruchtbaarheid veroorzaken. Van Bergen en collega’s concludeerden vorig jaar in Human Reproduction dat afgaande op uiteenlopende studieresultaten van alle chlamydia-infecties 0,1 tot 6 procent tot onvruchtbaarheid leidt.

Die percentages zouden hoger kunnen uitvallen, zegt Van Bergen, want de vrouwen in de studies werden onderzocht omdat ze klachten hadden, terwijl het gros van de geïnfecteerde vrouwen die nu juist niet heeft. Hoe vaak asymptomatische infecties tot complicaties leiden, is onbekend en lastig te onderzoeken. Terwijl dat voor de kosteneffectiviteit van belang is, aldus Van Bergen.

De percentages zouden ook lager kunnen zijn, omdat in veel studies de chlamydia-infecties nog werden vastgesteld met de oude kweekmethode. Die had een gevoeligheid van 50 tot 60 procent. De nieuwe PCR-methode heeft een gevoeligheid van 99 procent.

Kosteneffectiviteit
Of een screeningsprogramma helpt om de overdracht van infecties te beperken – het tweede onderdeel van de analyse naar kosteneffectiviteit – is nooit aangetoond, behalve in modellen. De Nederlandse studie is wereldwijd de eerste waarin de transmissie na screening wordt onderzocht. Dat kan door de bijzondere studieopzet: de onderzoeksgroep is verdeeld in clusters die drie keer, twee keer of tegen het einde van het programma één keer zijn gescreend.

Mocht de chlamydiascreening kosteneffectief blijken, dan moet de toekomstige minister een besluit nemen over twee screeningsprogramma’s. Darmkankerscreening, door de Gezondheidsraad bepleit, wacht namelijk ook nog op goedkeuring. Van Bergen heeft oog voor de verschillen: een potentieel dodelijke ziekte versus een aandoening die kan leiden tot onvruchtbaarheid. ‘Hoe zwaar telt voor de minister verlies van levenskwaliteit?’ Omdat de conclusie op zich laat wachten, is besloten een ongeplande nieuwe screeningsronde in gang te zetten. De uitnodigingen zijn verstuurd. Van Bergen: ‘Het programma draait goed; het zou zonde zijn om het nu af te sluiten. Alle extra informatie die we verzamelen, is bovendien meegenomen.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden