HET HEROÏSCHE GEVECHT

Oktober is de borstkankermaand, maar over de behandeling van de ziekte wordt in de medische wereld verschillend gedacht. De zorg kan beter, vindt bijna iedereen....

Het rommelt in de wereld van de kankerbehandeling. De ziekte gaat dekomende jaren steeds grotere gevolgen voor de samenleving hebben. Over tienjaar zal kanker zelfs de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland zijn. Nuoverlijden de meeste mensen nog aan hart- en vaatziekten

Voorlopig zijn de meeste ziekenhuizen nog niet in staat om tijdig dediagnose borstkanker te stellen. Patiënten moeten vaak te lang op huneerste behandeling wachten. Daardoor gaat vaak kostbare tijd verloren. DeBorstkanker Vereniging Nederland kwam vorige maand met het slechte nieuwsnaar buiten.

De gevolgen van hart- en vaatziekten zijn steeds beter te behandelen.Toch overlijden jaarlijks nog 45 duizend mensen aan deze kwalen. Ook inde bestrijding van kanker - nu komen jaarlijks nog 40 duizend mensen doorde ziekte om het leven - worden nog steeds successen geboekt, maar is devoortuigang minder in het oog springend. In 2015 hebben de twee ziekteselkaar ingehaald wat betreft de sterftelast.

Het aantal mensen met de 'gevreesde ziekte' zal dan astronomisch vanomvang zijn. In 2000 waren er 360 duizend patiënten, in 2015 zullen heter 690 duizend zijn.

Artsen en ziekenhuizen zien de groeiende stroom patiënten met enigeongerustheid op zich afkomen. Over de vraag hoe de moeilijk te overwinnenziekte te lijf moet worden gegaan, woedt de afgelopen maanden een fellestrijd. Moeten de patiënten in het ziekenhuis in de buurt wordenbehandeld? Of is het beter een beperkt aantal kankercentra in het leven teroepen met de beste dokters en de beste apparatuur?

'Onacceptabel', noemt voorzitter Riet van der Heide van de BorstkankerVereniging Nederland de resultaten van het onderzoek. 'Wachten en vooraldie onzekerheid zijn slopend voor kankerpatiënten. Snelle zekerheid houdthen op de been. Het komt nog altijd voor dat een patiënte bij wie eenknobbeltje in de borst wordt ontdekt, pas na weken weet of het om eengoedaardig of kwaadaardig gezwel gaat.'

Soms blijkt een tweede operatie nodig, omdat de chirurg niet genoegweefsel heeft weggehaald, vertelt ze. Niet alle artsen houden zich aan derichtlijnen van hun beroepsvereniging. Het duurt soms een jaar voor debehandeling achter de rug is. Dan zit de vrouw allang in de WAO. 'Bij eengoede organisatie kan de behandeling binnen een half jaar zijn afgerond.'

Eén kans

Sjoerd Rodenhuis, medisch directeur van het Nederlands Kanker InstituutNKI-AVL en oncoloog in het daaraan gelieerde Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis in Amsterdam, bepleit centralisatie. Hij wil de behandeling van de ziekte concentreren in twintig tot dertig gespecialiseerde centra.

'Vijfentwintig jaar geleden gingen de meeste kankerpatiënten dood. Erwas toen veel voor te zeggen om ze in een ziekenhuis dicht bij huis, dichtbij hun familie te behandelen. Tegenwoordig hebben we veel meer te bieden.Maar dan nog, een kankerpatiënt heeft maar één kans. Die mag je nietverknallen. Je moet die ene kans grijpen in het ziekenhuis met de bestedokters en de meest geavanceerde apparatuur.'

De werkelijkheid van vandaag ziet er compleet anders uit. Bijna allehonderd ziekenhuizen behandelen de meest voorkomende vormen van kanker,zoals borst-, long- en darmkanker. Patiënten met een zeldzamer vorm, zoalsaan de slokdarm, worden meestal verwezen naar een ziekenhuis met meerervaring op het gebied.

Dit is volgens Rodenhuis achterhaald. Hij weigert onderscheid te makentussen simpele en complexe vormen van kanker. 'Er bestaat geen eenvoudigeborstkanker. Er zijn erfelijke varianten, er zijn verschillende stadia vande ziekte, die allemaal een eigen behandeling vragen. Datzelfde geldt voordarmkanker. In een klein ziekenhuis met een beperkt aantal gespecialiseerdeoncologen, kun je niet de ervaring opbouwen en onderhouden die een teamnodig heeft.'

Het viel te verwachten dat de denkbeelden van het NKI-AVL niet in goedeaarde zouden vallen bij die gewone, algemene ziekenhuizen. Zij zien eendeel van hun klandizie weglopen naar het grote kankercentrum in de regio.'Een ziekenhuis als het onze is een kaartenhuis', zegt Harmen van Kamp,oncoloog in Nij Smellinghe in Drachten. 'Als je de oncologie, dekankerbehandelingen, hier weghaalt, dan mis je een vitaal onderdeel van demedische zorg en stort het kaartenhuis in elkaar.'

Onmiddellijk nadat in juni 2004 het 'centralisatiepleidooi' van hetNKI-AVL was verschenen, protesteerde een aantal kleine ziekenhuizen tegende plannen in het artsenblad Medisch Contact. Kleine ziekenhuizen verrichten veelvoorkomende ingrepen, zoals borstoperaties, niet slechterdan grote centra, stellen ze. En goedkoper. Daardoor kunnen ze in prijsconcurreren met gespecialiseerde, en daardoor dure, centra. De overheid wiltoch marktwerking in de zorg? Die komt in het gedrang als speciale centrahet monopolie krijgen op kankerbehandelingen, menen ze.

Dat, naast de kwaliteit ook de financiën meespelen in de strijd om depatiënt, erkent Van Kamp uit Drachten. Zullen oncologen en chirurgen ineen ziekenhuis blijven werken, als ze geen kankerpatiënten meer kunnenbehandelen? En zal de patiënt uit Drachten, die voor zijn darmkankerelders wordt behandeld, nog naar Nij Smellinghe komen voor eenliesbreukoperatie? Een langzame dood voor het streekziekenhuis ligt op deloer.

Weerstand

Oud-minister Els Borst van Volksgezondheid heeft een andere verklaringvoor de weerstand tegen centralisatie van kankerbehandelingen. 'Veel artsenwillen dat onderdeel van hun werk juist niet kwijt. Ze koesteren het beeldvan de heroïsche dokter, die het gevecht aangaat met de kanker.'

Borst is tegenwoordig voorzitter van de Nederlandse Federatie vanKankerpatiëntenorganisaties. In die functie is ze van leer getrokken tegende plannen van Rodenhuis. Ze werkte mee aan het eind vorig jaar verschenenNationaal Programma Kankerbestrijding, met daarin de schets van de idealekankerzorg. Het is een reactie op de vergaande centralisatieplannen van hetNKI-AVL.

Borst ligt het plan toe. De gewone ziekenhuizen zouden de veelvoorkomende vormen van kanker, zoals borst-, darm en longkanker, moetenkunnen behandelen. 'Wij stellen als voorwaarde dat ziekenhuizen eenkankerteam hebben en dat het team zich houdt aan de richtlijnen en zonodigkankerconsulenten van buiten bij de behandeling betrekt.'

Rodenhuis heeft met dit laatste punt veel moeite. 'Wij vinden dat hetNationaal Programma Kankerbestrijding de verkeerde toon heeft. Dat gaatover monitoren en het inplementeren van richtlijnen en protocollen. Je moetrichtlijnen niet dwingend opleggen. Het invoeren kost veel tijd. Laatervaren behandelaars met elkaar afspreken wat ze in hun ziekenhuis doen.Dat gaat sneller en is dus beter voor de patiënt.'

Borst zet vraagtekens bij deze ver doorgevoerde specialisatie. 'HetAntoni van Leeuwenhoek is een klein ziekenhuis, 180 bedden. Als andereziekenhuizen minder kankerpatiënten gaan behandelen, zullen dewachtlijsten in de kankercentra langer worden.'

De oud-minister laat zich niet uit over de vraag of elk ziekenhuisje eeneigen kankerteam moet hebben. Ze sluit enige concentratie niet uit, al ishet alleen maar om lange reistijden te voorkomen. Ook vindt ze het voorveel internisten een verschraling van het vak als de behandeling vankanker uit het streekziekenhuis verdwijnt.

Om uit de impasse te geraken bepleit ze dat de minister vanVolksgezondheid een commissie instelt die gaat studeren op detaakverdeling. Dat moet volgend jaar gebeuren. 'In Engeland speelt dedirecteur van het National Cancer Control Plan die rol. Misschien moetenwe in Nederland ook zo iemand krijgen. Iemand die sterk in zijn schoenenstaat.'

De problematiek is niet nieuw. Toen Borst nog minister was, heeft ze algeprobeerd de kankerzorg te reguleren. Ook de Gezondheidsraad, waarvanBorst vice-voorzitter is geweest, heeft in een grijs verleden al eens eenrapport gemaakt over de taakverdeling. Van dat rapport is later weinig meervernomen.

Hoewel Borst zich verzet tegen een rigide concentratie, geeft zeRodenhuis op sommige punten gelijk. 'Te vaak komen mensen terecht in eencentrum waar ze niet de optimale zorg krijgen.'

Ze spreekt uit ervaring. Haar man overleed aan de ziekte van Kahler, eenzeldzame vorm van bloedkanker. 'Hij informeerde zich goed en werd op eengegeven moment vraagbaak voor andere patiënten. Dat is eigenlijkverkeerd.'

De ziekenhuizen moeten volgens haar aantonen dat ze de ontwikkelingenop het gebied van kanker bijhouden. 'Zo niet', zegt ze streng 'moet hetplan van Rodenhuis maar worden ingevoerd.'

De patiëntenverenigingen staan niet alleen in hun pleidooi voor dekankerbehandeling in de regio. Ook de vereniging van negen integralekankercentra (IKC's) heeft het Nationaal Plan ondertekend. De IKC'sondersteunen de oncologen door gegevens te verzamelen, scholing te bieden,en richtlijnen te maken. Ze zijn voorstander van samenwerking tussenziekenhuizen om de kwaliteit van de oncologie 'bij de patiënt om de hoek'te verhogen.

Dramatiek

Het komt erop neer dat de minder gespecialiseerde artsen instreekziekenhuizen specialisten van de integrale kankercentra kunneninschakelen. Dit systeem is voor Rodenhuis aanleiding om het gesprek metenig gevoel voor dramatiek te beëindigen. Hij is op weg van Amsterdam naarHaarlem voor een overleg met het kankerteam, en moppert over hetheen-en-weer rijden en de veel te korte tijd die in dit systeem danresteert om een patiënt goed te bespreken.

Over de IKC's doet Rodenhuis nogal neerbuigend: 'Het zijn geenkankercentra en ze zijn ook niet integraal. Het zijn kantoortjes.'

Als de schrijvers van de centralisatienota van het NKI-AVL hun zinkrijgen, wordt de invloed van de integrale kankercentra beperkt. Ze mogen,in Rodenhuis' visie, gegevens verzamelen voor de kankerregistratie enopleidingen verzorgen, maar dat is het dan ook.

De internist Renée Otter is als directeur van een van de IKC'svoorstander van samenwerking tussen ziekenhuizen voor hulp 'om de hoek',op basis van kwaliteit. Hier speelt ook haar eigen lijfsbehoud mee. AlsRodenhuis zijn zin krijgt, blijven er voor de IKC's niet veel taken meerover.

Otters paradepaardje vormen de vijf ziekenhuizen in Friesland. Daar isde samenwerking al ver gevorderd, zegt ze. Daardoor kunnen bijvoorbeeld derichtlijnen voor borstkankeroperaties - een chirurg moet minstens vijftigborstoperaties per jaar doen om gekwalificeerd te blijven - wordennageleefd. Ook in kleine ziekenhuizen.

Waar een specialist de operatie uitvoert, doet er niet toe. Despecialist van het ene ziekenhuis doet de borstkankers en een specialistvan een ander ziekenhuis ontfermt zich over de darmkankers in de regio,stelt Otters zich voor. 'Ik zeg tegen de ziekenhuizen: hou je locatiesovereind. Je kunt de zorg behouden, als je maar goed organiseert. Als jealleen simpele dingen doet, ben je over vijf jaar opgebrand.'

Harmen van Kamp uit Drachten en Hiltje de Graaf, medisch coördinatorvan het oncologisch centrum van het ziekenhuis in Leeuwarden, zijn ietsminder voortvarend. 'Wij stoten niet bij voorbaat taken af. Het IKC legtde lat gewoon te hoog. Wij vormen een alliantie, geen fusie', zegt VanKamp. 'Wij proberen schaalvergroting te bereiken door onderlingesamenwerking.'

Hij wil door een goede organisatie ook de ingewikkelde behandelingen inde regio zelf doen.

'Vroeger verwees ik een patiënt met alvleesklierkanker door naarGroningen. Daar was de wachttijd drie maanden. Nu komt de chirurg uit hetziekenhuis in Heerenveen die patiënt hier in Drachten opereren. Dewachttijd bedraagt dan maar anderhalve week.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden