Een pil tegen oudevrouwenkwalen

Binnenkort komt in de Verenigde Staten een pil op de markt die vrouwen heel wat ouderdomskwalen kan besparen. Het middel remt Alzheimer, botontkalking en borstkanker....

GERBRAND FEENSTRA

EEN PIL DIE de ouder wordende vrouw in één klap beschermt tegen alle kwalen die haar gezondheid en welzijn bedreigen, is de droom van elke farmaceutische industrie. Met de toenemende vergrijzing in de westere wereld is er een enorme markt ontstaan voor medicijnen die osteoporose (broze botten), hart- en vaatziekten, borstkanker en niet te vergeten de ziekte van Alzheimer, de belangrijkste vorm van ouderdomsdementie, kunnen helpen voorkómen.

Wie er als fabrikant in slaagt al deze eigenschappen in één tablet te comprimeren, kan er verzekerd van zijn een potentiële goudmijn te hebben aangeboord. De Amerikaanse multinational Eli Lilly staat op het punt met één zo'n middel deze omvangrijke markt te betreden. Eén dezer dagen zal het bedrijf bij de Amerikaanse autoriteiten een verzoek indienen tot registratie van raloxifen, een stof die de voordelen van het 'vrouwelijke' geslachtshormoon oestrogeen paart aan de afwezigheid van de nadelen die aan het gebruik van dit hormoon kleven.

Raloxifen is in eerste instantie bedoeld voor de preventie van osteoporose. Maar de fabrikant zal niet nalaten te benadrukken dat het middel belangrijke voordelen heeft boven de vele andere medicijnen die voor dit doel al op de markt waren of die recent zijn geïntroduceerd. De concurrentie met andere behandelingen, zoals hormoontherapie na de menopauze, moet niet al te moeilijk te winnen zijn.

Hormoontherapie na de menopauze raakt de laatste jaren meer en meer geaccepteerd. In de overgang valt de oestrogeenproductie door de eierstokken langzaam stil, waardoor niet alleen typische overgangsklachten (zoals opvliegers) kunnen ontstaan, maar waardoor ook een snelle vermindering van de dichtheid van de botten in gang wordt gezet.

De balans tussen botopbouw en botafbraak die normaal aanwezig is, slaat na de menopauze om ten nadele van de opbouw. 'Vrouwen verliezen in de eerste vijf jaar na de menopauze gemiddeld 15 procent van hun botmassa, de sterkste vermindering in hun hele leven', zegt de endocrinoloog en osteoporose-specialist dr. Coen Netelenbos van het VU-ziekenhuis in Amsterdam.

De snelle teruggang van de botmassa kan worden afgeremd door extra oestrogenen te geven, in de vorm van oestrogeen-tabletten of oestrogeenpleisters of door voortzetting van het gebruik van de anticonceptiepil. Netelenbos: 'Vrouwen die vóór de overgang de pil gebruikten, raden we tegenwoordig aan daar tot gemiddeld hun 53ste mee door te gaan.'

Oestrogeen-aanvulling na de menopauze is echter niet zonder risico's. Het geslachtshormoon is een stof die op tal van plaatsen in het lichaam aangrijpt en krachtige effecten kan hebben. Een van de eerste gevolgen die aan het licht traden toen oestrogeentherapie na de menopauze in zwang kwam, was een toename van baarmoederkanker. Oestrogeen zet de cellen van het baarmoederslijmvlies namelijk aan tot deling.

Dit nadelige effect van oestrogeen-toediening, zo bleek later, kan worden tegengegaan door tegelijk progesteron te geven. Dit geslachtshormoon heeft normaal tot taak het baarmoederslijmvlies rijp te maken voor de innesteling van een bevrucht eitje, maar bewerkstelligt ook dat, als er geen sprake is van een bevrucht eitje, het baarmoederslijmvlies weer slinkt en wordt afgestoten - de maandelijkse menstruatie.

Het combineren van oestrogenen en progestagenen bij vrouwen na de menopauze vermindert weliswaar de kans op baarmoederkanker, maar veroorzaakt tegelijk al dan niet regelmatige bloedingen. 'Voor veel vrouwen is dat onacceptabel. Die waren juist blij dat ze nu eindelijk van hun ongesteldheid af waren', aldus Netelenbos.

Behalve een iets groter risico op baarmoederkanker brengt oestrogeen-aanvulling ook een iets grotere kans op borstkanker met zich mee - net als bij het gebruik van de anticonceptiepil.

Gevolg van dit alles is dat vrouwen die in en na de overgang hormoontherapie willen om hun overgangsklachten te bestrijden of om het snelle verlies van botmassa af te remmen, voor de lastige beslissing staan de voordelen van de behandeling af te wegen tegen de nadelen van een mogelijk licht verhoogd kankerrisico en hervatting van de menstruatie. Het is een van de factoren die maakt dat hormoontherapie na de menopauze nog maar mondjesmaat wordt toegepast.

Dit beeld zou wel eens drastisch kunnen veranderen door de ontwikkeling van een nieuwe klasse van medicijnen, de zogeheten selectieve oestrogeen receptor modulatoren (of SERM's). De stoffen grijpen, net als oestrogeen zelf, aan op de oestrogeen-receptor, die zich in tal van lichaamscellen bevindt. Maar door kleine of grotere veranderingen in de chemische structuur van deze 'oestrogeen-analogen' oefenen ze ook andere effecten uit dan oestrogeen zelf.

Raloxifen is de eerste vertegenwoordiger van de nieuwe klasse van medicijnen; andere, soortgelijke stoffen zijn droloxifen van fabrikant Pfizer, idoxifen (van SmithKlineBeecham) en levormeloxifen (van Novo-Nordisk).

De ontwikkeling van de SERM's is een uitvloeisel van het onderzoek met tamoxifen, een medicijn voor de behandeling van borstkanker. Tamoxifen werd ontworpen als een zuivere oestrogeen-antagonist, een stof die zich wel bindt aan de oestrogeen-receptor, maar geen of nauwelijks effect op de receptor uitoefent.

De achterliggende gedachte was dat veel borstkankergezwellen voor hun (verdere) groei afhankelijk zijn van oestrogeen. Door tamoxifen 'in de stoel van oestrogeen te zetten', zoals Netelenbos het uitdrukt, wordt de werking van oestrogeen geblokkeerd en zullen oestrogeen-afhankelijke borstkankergezwellen niet verder groeien.

Maar tamoxifen bleek toch niet zo'n 'zuivere' oestrogeen-antagonist als werd gedacht. Vijf jaar geleden werd ontdekt dat bij vrouwen met borstkanker die tamoxifen kregen, de botmassa toenam, terwijl tegelijk veranderingen in hun bloedvetten optraden. Het totaal gehalte aan cholesterol in het bloed daalde, vooral het zogeheten 'slechte' cholesterol (LDL).

Het was de eerste aanwijzing dat een oestrogeen-analoog zich op één of meerdere punten kan onderscheiden van zijn voorbeeld. Zo behield tamoxifen, ondanks zijn vermogen de oestrogeen-receptor te blokkeren, de eigenschap van oestrogeen om de botaanmaak te stimuleren. Maar het behield ook de eigenschap van oestrogeen het baarmoederslijmvlies te stimuleren, met een verhoogde kans op baarmoederkanker tot gevolg.

Dat was voor geneesmiddelenfabrikant Eli Lilly het signaal opnieuw te kijken naar zijn eigen oestrogeen-analoog, raloxifen. Netelenbos: 'Lilly had die stof aanvankelijk ook ontwikkeld als middel tegen borstkanker. Maar omdat tamoxifen eerder op de markt kwam, bleef raloxifen op de plank liggen. In proeven met vrouwtjesratten waarbij de eierstokken waren verwijderd, zodat ze geen oestrogeen meer produceren, bleek de onderzoekers van Lilly dat raloxifen, in tegenstelling tot tamoxifen, het baarmoederslijmvlies niet stimuleert.'

'Intussen weten we dat er twee soorten oestrogeen-receptoren zijn, de alfa-receptoren die met name voorkomen in de geslachtsorganen en het borstklierweefsel, en de beta-receptoren die zich bevinden in het botweefsel, hart- en bloedvaten en in de hersenen', aldus Netelenbos. Die verschillende locaties kunnen, in samenhang met de verschillen in chemische structuur tussen de diverse oestrogeen-analogen, verklaren waarom de ene stof een ander werkingsspectrum heeft dan de andere.

Raloxifen, zo blijkt uit deze maand door Lilly naar buiten gebrachte gegevens uit een tweejarige studie bij zo'n vierhonderd vrouwen, vergroot de botmassa met een procent of 2 en verlaagt het totaal gehalte aan LDL-cholesterol in het bloed. Het veroorzaakt ook geen verdikking van het baarmoederslijmvlies en lijkt evenmin de kans op borstkanker te vergroten.

Daar staat tegenover dat het middel opvliegers niet verhelpt en dat het, aldus Netelenbos, die de afgelopen jaren zelf onderzoek met raloxifen heeft gedaan, in het eerste halfjaar van gebruik net als de anticonceptiepillen van de tweede generatie de kans op trombose in de aderen iets vergroot.

Netelenbos: 'Omdat raloxifen geen belangrijke bijwerkingen heeft, lijkt het heel geschikt als middel voor het uitstellen van ziekten van de oudere vrouw, bijvoorbeeld heup- en andere botbreuken door osteoporose. Door de gunstige werking op de bloedvetten levert het ook een bijdrage aan de preventie van hart-en vaatziekten. En omdat het de kans op borstkanker eerder verkleint dan vergroot, mag je verwachten dat vrouwen hierdoor eerder geneigd zullen zijn het medicijn blijvend te gebruiken.'

Raloxifen en andere oestrogeen-analogen als middel ter voorkoming van ouderdomskwalen krijgen een extra dimensie door de recente bevindingen dat hormoontherapie na de menopauze tevens de kans op het ontwikkelen van de ziekte van Alzheimer verkleint.

Een Amerikaanse studie die augustus vorig jaar in The Lancet werd gepubliceerd, vond dat oestrogeengebruik na de overgang de kans op deze vorm van ouderdomsdementie één tot vijf jaar later met 60 procent verminderde. Een deze week in het vakblad Neurology gepubliceerde studie, die een tijdspanne van zestien jaar besloeg, bevestigt die trend.

Netelenbos: 'Bepaalde hersenstructuren, zoals de hippocampus, barsten van de oestrogeen-receptoren. En het is niet voor niets dat de ziekte van Alzheimer bij vrouwen vaker voorkomt dan bij mannen. Ik denk dat de fabrikanten van oestrogeen-analogen, als eenmaal bewezen is dat hun middelen de ziekte van Alzheimer inderdaad kunnen voorkomen of uitstellen, niet zullen aarzelen deze claim aan hun product toe te voegen. De eerste studies op dit terrein zijn al in gang gezet.'

Gevoegd bij hun potentie om in theorie ook ouderdomskwalen van mannen gunstig te beïnvloeden, lijkt voor de nieuwe selectieve oestrogeen receptor modulatoren een gouden toekomst weggelegd.

Gerbrand Feenstra

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2022 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden