Een goede plas komt uit de enkel

Een deel van de grote groep incontinentie-patiënten kan baat hebben bij een goedkope therapie om de plaszenuwen op de gewenste manier te stimuleren: de SANS....

NEURO-UROLOOOG dr. Bart Bemelmans van het Academisch Ziekenhuis Nijmegen St.-Radboud steekt zijn enthousiasme niet onder stoelen of banken. Hij is blij met een nieuwe techniek om urine-incontinentie te behandelen. Als het even zou kunnen, zou hij liefst morgen al alle urologen in Nederland de nieuwe methode laten gebruiken. 'Het is een onschuldige behandeling, die fysiologisch te verantwoorden is en die door iedere uroloog kan worden uitgevoerd.'

Bemelmans heeft het over SANS, de Stoller Afferent Nerve Stimulation. Dat is een techniek die tien jaar geleden door de Californische uroloog Marshall Stoller werd ontwikkeld maar, zoals Bemelmans zegt, 'in de kast is blijven liggen'. Totdat de Nijmeegse uroloog haar vorig jaar oppikte en in Nederland en Europa introduceerde. Intussen is er een 'SANS-gebruikersclub' opgericht waarin twintig urologische centra participeren.

SANS is een vorm van 'neuromodulatie'. Met elektrische prikkels wordt daarbij van buitenaf geprobeerd het zenuwstelsel - dat onder meer de functie van de blaas reguleert - in een gewenste richting te sturen.

Urine-incontinentie (het niet kunnen ophouden van de plas) berust soms op een ontregeling van de normale blaasfunctie op het niveau van de zenuwen en de hersencentra die de blaasfunctie beheersen. 'Alsof de blaas zich aan de controle van het zenuwstelsel en de hersenen onttrekt en terugvalt naar de vroegste kinderjaren', aldus Bemelmans.

Met neuromodulatie valt daar in principe iets aan te doen. Urologen hebben al tien jaar ervaring met het implanteren van een soort pacemaker bij patiënten met urine-incontinentie. Het apparaat, de Interstim, stimuleert senso-motorische zenuwen in het onderste deel van het ruggenmerg, ter hoogte van het heiligbeen ('segment S3').

Maar het is een kostbare techniek, zegt Bemelmans. De 'pacemaker' zelf kost zestienduizend gulden en de implantatie en de afregeling van het apparaat is een ingewikkeld proces dat de nodige expertise vergt. 'De Interstim-implantatie is dan ook exclusief gebleven, alleen voor de academische centra', aldus Bemelmans.

De SANS-techniek is volgens hem een eenvoudig en goedkoop alternatief voor neuromodulatie bij urine-incontinentie. Bij SANS worden de senso-motorische zenuwen die de blaasfunctie reguleren, niet geprikkeld op het niveau van het heiligbeen, maar via de grote beenzenuw (nervus tibialis posterior), die 'toevallig' ook in segment S3 van het ruggenmerg uitkomt.

Deze beenzenuw kan ter hoogte van de enkel met een elektrode worden 'aangeprikt'. Een externe stimulator prikkelt de zenuw, die vervolgens zijn boodschap aflevert aan het S3-segment, waardoor de senso-motorische blaaszenuwen daar anders gaan werken. Bemelmans: 'De stimulator kost ongeveer vierhonderd gulden, de dunne naald om de beenzenuw te prikkelen vijftig, en twaalf poliklinische behandelingen van een half uur rond de zeshonderd gulden. Al met al een factor twintig goedkoper dan de Interstim.'

Het gecontroleerd ledigen van de blaas - urine-continentie - berust op een samenspel van sensorische en motorische zenuwen en bepaalde hersencentra. Als de blaas vol is, legt Bemelmans uit, gaat er een sensorische prikkel naar het onderste deel van het ruggenmerg, die naar de hersenen wordt doorgegeven en die reflexmatig terugkeert als signaal aan de blaasspier om samen te trekken, waarna de blaasontlediging gecontroleerd op gang komt.

Bij patiënten met een dwarslaesie is dit systeem verstoord. De prikkel van een volle blaas kan door de beschadiging van het ruggenmerg de hersenen niet meer bereiken. Hij keert al op het niveau van het S3-segment terug naar de blaas en geeft het signaal tot samentrekken. Patiënten met een dwarslaesie zijn dan ook altijd incontinent; ze kunnen hun blaas niet meer naar eigen wil legen.

Bij sommige vormen van urine-incontinentie is eveneens sprake van een verstoord beheerssysteem van de blaasfunctie. Het gaat met name om mensen die vaak aandrang hebben om te plassen, maar per keer maar weinig urine lozen. Of het zijn patiënten die 'het toilet niet op tijd halen', patiënten die onvoldoende kunnen uitplassen en personen met pijnklachten bij het plassen. Het betreft een niet onaanzienlijk deel van de Nederlandse bevolking, volgens sommige schattingen wel een miljoen.

Bemelmans: 'Het is een hele droevige groep ook. Ze kunnen geen vergadering uitzitten, een bioscoop bezoeken of een autoritje maken zonder een plasstop te moeten maken. Ongeveer een kwart van alle patiënten die een uroloog ziet, heeft dit soort klachten. Er wordt ontzettend veel mee getobd.'

NEUROMODULATIE werkt voor sommige van deze patiënten, zegt Bemelmans, al weet hij niet hóe. 'We vermoeden dat het te maken heeft met het ''overrulen'' van zwakkere prikkels in het sensorische en motorische zenuwstelsel door een sterkere prikkel die van buitenaf komt. Vergelijk het met jeuk en krabben: de zwakke, maar zeer hinderlijke jeukprikkel wordt overstemd door de krachtige prikkel die krabben aan de jeukplek oproept.'

Met acupunctuur heeft de SANS-techniek niets te maken, zegt Bemelmans, al wordt voor de prikkeling van de beenzenuw wel een dunne acupunctuurnaald gebruikt. Niettemin, zo merkt hij op, staat de plek in de buurt van de enkel waar de SANS-elektrode wordt ingebracht, bij de Chinezen bekend als een acupuntuurpunt voor blaasproblemen.

'De Chinezen hebben al eerder het verband tussen voet- en blaaszenuwen ontdekt. Laatst hoorde ik van Chinese zakenlieden dat vrouwen die vroeger een lange reis moesten ondernemen, van tevoren een touwtje strak om hun grote teen binden, kennelijk om te voorkomen dat ze onderweg te vaak moesten stoppen om te plassen.'

Neuromodulatie voor urine-incontinentie is geen panacee, waarschuwt Bemelmans. 'Uit de ervaringen met de Interstim-implantaten weten we dat ruim de helft van de patiënten er uiteindelijk baat bij heeft. Van de SANS-techniek verwacht ik globaal hetzelfde resultaat.'

Bemelmans is intussen begonnen met een proef met de SANS-techniek bij een groep van tweehonderd incontinentie-patiënten. Volgend jaar april rapporteert hij erover op het Europese urologencongres in Brussel. De eerste resultaten bij patiënten met frequente aandrang heeft hij al binnen. In plaats van gemiddeld vijftien keer per dag hoeven ze nog maar vijf keer per dag naar het toilet.

Als de SANS-techniek zich weet te bewijzen, verwacht Bemelmans een ommezwaai in de behandeling van urine-incontinentie. Nu begint de behandeling met fysiotherapie, gericht op het trainen van de bekkenbodemspieren, die de plasreflex ook beïnvloeden. Bemelmans: 'Vergelijk het met de natuurlijke reactie van een kind dat nodig moet. Die legt automatisch zijn hand in het kruis, of gaat op de hurken zitten om de bekkenbodemspieren aan te spannen.'

Lukt fysiotherapie niet, dan kan de patiënt uitwijken naar medicijnen die de prikkeling van de blaasspier blokkeren, zodat deze zich niet onwillekeurig samentrekt. Deze middelen hebben echter ook nogal wat bijwerkingen, omdat ze ook elders in het lichaam werken: een droge mond, obstipatie en misselijkheid zijn de meest voorkomende bijverschijnselen. Als ultimum remedium bij urine-incontinentie staan de uroloog verschillende (zware) operatieve ingrepen ter beschikking.

Bemelmans verwacht dat SANS zich een plaats zal veroveren tussen de fysiotherapie en het gebruik van medicijnen in. 'De SANS-techniek is ook nog niet uitontwikkeld. Misschien hoeven we straks geen acupunctuurnaald meer te gebruiken en kunnen we de beenzenuw prikkelen met twee plakkertjes op de enkel, waar een stroompje tussen loopt. Of we implanteren een klein draadje in het been vlakbij de grote beenzenuw, dat elektrische signalen opvangt van een zendertje dat gewoon in een sok wordt ingebouwd.'

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden