Interview Hartkwalen en stress

‘We moeten patiënten beter uitleggen dat stress ziekmakend kan zijn’

Huisarts Sjoerd Zwart maait het gras en zijn vrouw zit links relaxed te lezen. Beeld Marijn Scheeres

Stress? Nee, daar hadden zijn hartkwalen niets mee te maken, kreeg huisarts Sjoerd Zwart te horen van zijn cardioloog. Toch wijst steeds meer op het tegendeel. 

Toen het hart van huisarts Sjoerd Zwart uit Kampen op hol sloeg, wist hij dat hij zelf naar de huisarts moest, en snel ook. Voordat hij een afspraak maakte, was hij nog wel zo eigenwijs, vertelt hij, om in het ziekenhuis alvast een hartfilmpje te laten maken, met een aanvraagformulier van zichzelf. Het filmpje wees uit dat hij last had van boezemfibrilleren, een hartritmestoornis. Diezelfde dag nog zat hij bij de cardioloog, kort daarop werd hij geopereerd. Via een katheter werd in zijn hart een klein litteken gemaakt, waardoor de stoornis werd verholpen.

En toen kwam de waarom-vraag: hij rookt niet, is niet te zwaar, hartkwalen komen niet in zijn familie voor en hij stapt graag op de fiets, dus vroeg hij zijn cardioloog naar de oorzaak van zijn klachten. Speelde stress misschien een rol? In die tijd combineerde hij zijn werk als huisarts met lesgeven op de universiteit, zijn vrouw had vaak genoeg gezegd dat hij te jachtig leefde. Maar de cardioloog praatte eroverheen, herinnert hij zich. ‘Ach nee, zei hij, daar weten we nog te weinig van.’ Patiënt Zwart was verder prima gezond.

Stress is geen gelul

Vergelijkbaar verhaal, dezelfde vraag, hetzelfde antwoord: toen Sjoerd Zwart drie weken geleden het verhaal las van Volkskrant-redacteur Fokke Obbema, die op een zaterdagavond een hartstilstand kreeg en bijna dood was, herkende hij de afwerende reactie van de cardioloog. Ook Obbema informeerde bij zijn cardioloog of stress een rol had gespeeld. Die haalde haar schouders erover op. ‘Stress is gelul’, vatte een specialist het daarna nog wat krachtiger samen; wat hem was overkomen, was gewoon pech.

Is stress inderdaad gelul? Een vaag, onzichtbaar, niet te kwantificeren verschijnsel, waarvan de gevolgen voor een hart onduidelijk zijn? In de richtlijn voor cardiologen en huisartsen staat stress niet in de risicotabel. Roken, overgewicht, hoog cholesterol, gebrek aan beweging en hoge bloeddruk: dat zijn de vijf factoren die in de spreekkamer van de dokter aandacht krijgen. ‘Het is inderdaad een wat ondergeschoven onderwerp’, erkent Hans Bosker, voorzitter van de NVVC, de beroepsvereniging van cardiologen. ‘Dat komt doordat stress lastig te meten is, en sterk persoonsafhankelijk. Bovendien is het verband tussen stress en hart- en vaatziekten niet zo eenduidig.’ Niet zo vreemd dus dat huisarts Zwart en redacteur Obbema hetzelfde ontwijkende antwoord kregen.

Even dood: op zoek naar de zin van het leven

Na een hartstilstand, die hem tussen dood en leven deed zweven, gaat Fokke Obbema op zoek naar antwoorden op die aloude vraag: waartoe zijn wij op aarde? In een serie interviews gaat hij daarover het gesprek aan met mensen met zeer diverse beroepen en achtergronden.  

Nauwelijks aandacht

In het Maastrichtse MUMC heeft cardioloog Petra Kuijpers het artikel van Obbema met lichte verbijstering gelezen. En het daarna naar al haar collega’s en studenten gestuurd. Verplichte literatuur, vindt ze: ‘Zijn verhaal is zo herkenbaar.’ Al 25 jaar probeert Kuijpers stress op de agenda van de cardioloog te krijgen maar het onderwerp wordt nauwelijks opgepakt, merkt ze. Op de congressen waar ze naartoe gaat, in de vakbladen die ze leest, tijdens de gesprekken die ze voert: voor psychosociale factoren is beduidend minder aandacht dan voor medicijnen, roken, dotteren en nieuwe operatietechnieken. ‘Dat wat we elke dag zien in onze spreekkamer, daar wordt nauwelijks aandacht aan besteed.’

Terwijl er volop bewijs ligt, zegt ze, over het verband tussen stress en de gezondheid van hart en vaten. Grootschalige internationale studies, waarvoor tienduizenden mensen jaren zijn gevolgd, laten zien dat stress een niet te onderschatten risicofactor is. Gaat het alleen om de werkbelasting, dan blijken werknemers met een stressvolle baan 23 procent meer kans te hebben op hart- en vaatziekten, zo blijkt uit een groot Europees onderzoek waaraan het Nederlandse TNO meewerkte. Worden ook problemen thuis en financiële zorgen meegewogen, dan blijkt stress zwaarder te tellen dan roken, overgewicht en hoge bloeddruk. Als stress, gedefinieerd als een gevoel van controleverlies over het eigen leven, langdurig aanwezig is, maakt dat het risico op een hartinfarct ruim twee zo groot, concludeerden internationale wetenschappers de afgelopen jaren in twee afzonderlijke vakbladen. ‘De schrik zou de cardioloog om het hart moeten slaan’, schreef Kuijpers vorig jaar in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG).

Lastig te meten

Wendela Hooftman, onderzoeker arbeid en gezondheid bij TNO, kent de kritiek op onderzoek naar stress: anders dan roken, overgewicht en lichaamsbeweging kan stress alleen maar worden gemeten door wat mensen er zelf over zeggen. ‘Maar bij stress gaat het nu juist om de eigen perceptie. Je kunt werkdruk niet afmeten aan het aantal dossiers dat je per dag op kantoor behandelt. Werkdruk is meer dan druk op het werk.’

Onderzoek van TNO maakt duidelijk met hoeveel ze ongeveer zijn, redacteur Obbema en huisarts Zwart: jaarlijks belanden naar schatting ruim 7.600 Nederlanders in het ziekenhuis met hart- en vaatziekten ten gevolge van psychosociale arbeidsbelasting, ruim 400 werknemers overlijden. Het verband is overduidelijk, zegt Hooftman. ‘Dat zou ik zeker niet als gelul willen afdoen.’

Alleen, de cardioloog moet het wél willen zien, zegt Kuijpers, en daar ontbreekt het vaak aan. Tijdens de opleiding is er weinig aandacht voor psychische factoren, weet ze uit ervaring: ‘En wat je niet kent, herken je niet.’ Weerstand speelt ook een rol, zegt ze: ‘De cardiologie is nog altijd een mannenbolwerk, cardiologen hebben het graag over katheters en nieuwe stents, ze willen spannende operaties doen.’ Met patiënten over stress praten, dat wordt toch een beetje als suf gezien. ‘De hedendaagse geneeskunde ziet het hart als een machine, wat misschien het onvermijdelijke resultaat is geweest van de technische vooruitgang’, schrijft de Amerikaanse cardioloog en New York Times-medewerker Sandeep Jauhar in zijn nog te verschijnen boek over de geschiedenis van het hart, waarin hij een heel hoofdstuk aan stress wijdt.

Het klopte niet

Huisarts Zwart heeft sinds zijn operatie cardiologen ‘heel hoog zitten’, zegt hij, want hij is zonder complicaties van zijn hartklachten af, maar hij heeft zich verbaasd over het wegwimpelen van zijn stress: ‘Ik wist meteen dat daar niets van klopte, uit de wetenschappelijke literatuur en uit twintig jaar dokter zijn.’

‘Mensen zijn geen zak losse organen. We moeten af van het idee dat de cardioloog alleen voor het hart hoeft te zorgen en met de rest niets te maken heeft.’ Beeld Marijn Scheeres

Zwart vermoedt dat stress in de spreekkamer van de cardioloog geen gespreksonderwerp is omdat het een lastige en tijdrovende vraag is. Hij gaf zelf jarenlang onderwijs aan huisartsen en hij herkent de neiging om vervelende vragen uit de weg te gaan. ‘Maar je hoeft geen psychoanalyse van een uur te doen’, zegt cardioloog Kuijpers. ‘Heeft u het idee dat u veel spanningen heeft? Dat is de enige vraag die je moet stellen. En die vraag wordt niet gesteld. De dokter is bang voor het antwoord, want wat nou als de patiënt emotioneel wordt? Ook patiënten ervaren een hoge drempel om erover te beginnen. We hebben het voortdurend over burn-outs de laatste jaren en daardoor lijkt het alsof we daar heel open over zijn. Totdat het onszelf aangaat. Dan ervaren we stress als falen, dan zijn we bang voor de gevolgen op het werk. We moeten patiënten beter uitleggen dat stress ziekmakend kan zijn.’

Stress zit tussen de oren: ze hoort het haar collega’s vaak genoeg zeggen. ‘Wat een flauwekul. Ja, je hersenen zitten tussen je oren, en die sturen alles aan. Mensen zijn geen zak losse organen. We moeten af van het idee dat de cardioloog alleen voor het hart hoeft te zorgen en met de rest niets te maken heeft.’

Stress is een probleem

‘Er is grote behoefte aan een methode waarin rekening wordt gehouden met de kracht en het belang van emoties waarvan duizenden jaren is gedacht dat ze in het hart – het spreekwoordelijke hart – huisden’, schrijft de Amerikaanse cardioloog Jauhar in zijn nog te verschijnen boek. Een goede gedachte, zegt Hans Bosker, voorzitter van de beroepsvereniging: voor stress mag best meer aandacht komen. Hij wijst erop dat het onderwerp in de richtlijn voor hartrevalidatie al wordt benoemd. Patiënten kunnen na een hartincident begeleiding krijgen van een team van fysiotherapeuten, gespecialiseerde verpleegkundigen en psychologen. ‘Dan wordt per persoon gekeken waar behoefte aan is, voor de een kan dat stoppen met roken zijn, voor de ander de aanpak van psychosociale factoren.’ Onderzoek dat twee jaar geleden werd gepubliceerd in vakblad Circulation wijst uit dat patiënten die een training krijgen in de omgang met stress daarna minder vaak opnieuw hartklachten krijgen. Maar ja, reageert cardioloog Kuijpers: dan moet stress wel eerst worden gezien als een probleem, anders krijgen patiënten geen behandeling. Volgend jaar wordt de richtlijn herzien die huisartsen en medische specialisten moet helpen om het risico op hart- en vaatziekten in te schatten. De twee artsen hebben een klemmend advies: zet stress in de risicotabel, zodat onmiddellijk duidelijk is hoe belangrijk het is.

Net als Volkskrant-redacteur Fokke Obbema heeft huisarts Sjoerd Zwart zijn leven omgegooid – geschrokken nadat zijn hart op hol was geslagen. Hij stopte met lesgeven, om zich te ontspannen is hij bij een zangkoor gegaan. Wat stress voor gevolgen kan hebben, beschreef hij vorig jaar in het NTvG, in een  ontroerend verhaal over een ouder echtpaar uit zijn praktijk. De vrouw had kanker, haar man kon het vooruitzicht zonder haar verder te moeten niet verdragen. De laatste dagen van haar leven lag hij naast haar in bed. Hij overleed een paar uur na zijn vrouw. Zijn dood, zegt Zwart, is vermoedelijk versneld door de stress van het liefdesverdriet. Ze werden in dezelfde auto naar het rouwcentrum vervoerd.

De brein-hart-as: wat gebeurt er in een gestresst lichaam?

Amerikaanse onderzoekers maakten vorig jaar in vakblad The Lancet voor het eerst zichtbaar, met behulp van fMRI- en PET-scans, hoe langdurige stress tot hart- en vaatziekten kan leiden. De amygdala, een gebied in de hersenen dat emoties reguleert, is bij stress overactief en zet het beenmerg ertoe aan om een bepaald type witte bloedcellen vrij te maken, die in de wanden van bloedvaten ontstekingen veroorzaken. De wanden raken beschadigd, cellen en vetten hopen zich er op waardoor de beruchte plaques ontstaan die op den duur een bloedvat kunnen vernauwen.

Er lopen meer biochemische routes tussen brein en hart. Zo wordt bij acute stress adrenaline aangemaakt en wordt het aanjagende deel van het zenuwstelsel geactiveerd terwijl het deel dat voor rust zorgt, wordt onderdrukt. De hartslag gaat omhoog, de bloeddruk stijgt. Het hart heeft dan meer zuurstofrijk bloed nodig en als aan die vraag niet kan worden voldaan, ontstaan problemen.

Bij stress komen meer actieve bloedplaatjes vrij, die ook nog eens beter aan elkaar hechten, en ook meer stofjes die betrokken zijn bij de bloedstolling. Gevolg: een grotere kans op bloedstolsels. Door veranderingen in het immuunsysteem neemt het aantal cellen toe dat de stabiliteit van plaques vermindert. Daardoor kan een plaque eerder van de vaatwand loslaten en een kransslagader afsluiten. Hormonen die bij stress vrijkomen, zouden een rol spelen bij het ontstaan van ritmestoornissen.

Het meest tot de verbeelding spreekt het ‘gebroken-hartsyndroom’, waarbij een heftige emotionele gebeurtenis schade aan de hartspier veroorzaakt. Daarbij spelen vermoedelijk torenhoge concentraties stresshormonen een rol.

Stressgevoeligheid

Niet iedereen met een zware baan of moeilijke privé-omstandigheden hoeft meteen de schrik om het hart te slaan. Wie gezond leeft en een zeer kleine kans heeft op hart- en vaatziekten, heeft dat bij een twee keer zo hoog risico nog steeds. Er zijn webtools ontwikkeld waarmee iedereen, door het invullen van persoonlijke gegevens, kan uitrekenen hoe groot het basisrisico is op hart- en vaatziekten. Hoeveel stress we ervaren, hangt sterk af van onze persoonlijke beleving. Stressgevoeligheid is deels erfelijk bepaald, wordt bijgestuurd door de opvoeding, en heeft bijvoorbeeld ook te maken met de vraag of je je werk leuk vindt. Om het individuele stressniveau vast te stellen, maken wetenschappers gebruik van een vaste lijst met vragen over gevoelens en gedachten.  

Het hart van cardioloog Sandeep Jauhar verschijnt op 8 november bij uitgeverij Thomas Rap.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.