Het Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer  werd afgelopen jaar gered van een faillissement.

Reconstructie Operatie Maasziekenhuis

Waarom werd het ziekenhuis van Boxmeer wél gered door Bruins?

Het Maasziekenhuis Pantein in Boxmeer werd afgelopen jaar gered van een faillissement. Beeld Jiri Büller

In april werd het ziekenhuis van Boxmeer, één van de kleinste van het land, ternauwernood gered van de ondergang. Mét financiële steun van het ministerie, een halfjaar daarvoor nog ondenkbaar. ‘Dit is ongeoorloofde staatssteun.’

Het is een doordeweekse ochtend als Pauline Terwijn de telefoon pakt. Ze heeft kort daarvoor de cijfers van het ziekenhuis waar ze bestuursvoorzitter van is nog eens doorgenomen en gezien: er gaat meer geld uit dan er binnenkomt. De aflossingen aan de bank voor het prachtige nieuwe gebouw dat acht jaar in gebruik is, zijn een loden last; de verkoopprijs van het oude ziekenhuis bleek een tegenvaller. De artsen en verpleegkundigen zijn voortvarend aan de slag gegaan met het terugdringen van het ziekenhuisbezoek – minder onnodige herhaalafspraken, app-contact in plaats van de polikliniek bezoeken – iets dat haar met trots vervult, maar van trots alleen kun je niet leven. ‘We hebben onze problemen zelf veroorzaakt.’

De situatie is zo penibel dat haar Maasziekenhuis Pantein, als er niets verandert, het einde van de 2019 niet zal halen. Dan komt haar ziekenhuis in het rijtje: Ruwaard van Putten, De Sionsberg, IJsselmeerziekenhuizen, Slotervaart. Allemaal failliet.

Het ziekenhuis staat op een vreemde plek in een weiland in Noord-Oost Brabant, tekentafelrotondes eromheen, het Reichswald (Duitsland) op zichtsafstand, ingeklemd tussen Boxmeer (30 duizend inwoners) en het dorp Beugen (1.700 inwoners).

Terwijn toetst die morgen het nummer in van zorgverzekeraar VGZ, de verzekeraar met de meeste Pantein-patiënten­ als klant.

1. De zorgverzekeraar komt in actie

Haar telefoontje komt bij VGZ niet als een verrassing, de verzekeraar had de donkere wolken boven Boxmeer al langer opgemerkt. ‘De ernst van de situatie was helder’, zegt Ab Klink, bestuurder bij de zorgverzekeraar, maar de stekker uit het ziekenhuis trekken was uiteindelijk geen optie. Het ziekenhuis moest blijven voortbestaan. Een ‘no-brainer’, volgens Klink, de verzekeraar heeft het ziekenhuis nodig.

Ab Klink: ‘Wat wij per se niet willen, is dat de welwillende ziekenhuizen moeten toekijken hoe de andere ziekenhuizen toch groeien in omzet.’ Beeld ANP

VGZ dicht kleine regionale ziekenhuizen een groot belang toe. Het zijn instellingen die de minder ingewikkelde zorgvragen prima aankunnen, goedkoper zijn dan de grote topklinische centra, goed samenwerken met andere zorginstellingen in de regio, en – zo is de ervaring van VGZ – eerder openstaan voor het terugdringen van onnodige zorg; zorg die ziekenhuizen wel geld oplevert, maar de patiënt niet per se beter maakt. Klink: ‘Bij de monopoloïde ziekenhuizen stuitten wij vaak op verzet, ook als wij met goede ideeën kwamen. Wat wij per se niet willen, is dat de welwillende ziekenhuizen moeten toekijken hoe de andere ziekenhuizen toch groeien in omzet. Dat zou patiënten geen betere zorg opleveren, wel een duurdere premie.’

VGZ heeft dan ook een financieel belang om de kleine ziekenhuizen in de lucht te houden. Het bestaan van de regionale ziekenhuizen levert de zorgverzekeraar onderhandelingsruimte met de grote ziekenhuizen op, zegt Marco Varkevisser, hoogleraar Marktordening in de zorg aan de Erasmus Universiteit. ‘Concentratie van complexe zorg is goed,dat verhoogt de kwaliteit, maar het zou voor het stelsel een heel verkeerde beweging zijn als dat ertoe leidt dat alle kleine ziekenhuizen verdwijnen.’

Bovendien wordt niet alle zorg beter van verdere concentratie en specialisatie van zorg, denkt VGZ. De richtlijnen van de wetenschappelijke verenigingen van artsen worden steeds veeleisender. Ze maken bijvoorbeeld een spoedeisende hulp of een intensive care zo duur – omdat er heel veel medisch specialisten 24 uur per dag beschikbaar moeten zijn – dat deze voor kleine ziekenhuizen nauwelijks te betalen zijn. Klink: ‘We moeten oppassen voor verdere concentratie. Daarmee doe je de patiënt tekort. In de richtlijnen kijkt iedereen naar de techniek, maar niemand naar de interactie tussen de specialist en de huisarts. Terwijl nabijheid daarvoor van belang is, het contact tussen hen is dan veel intensiever.’

2. Het ministerie gaat makelen en schakelen

Ab Klink, zelf oud-zorgminister, besluit het ministerie van Volksgezondheid op de hoogte te stellen van de situatie in Boxmeer. Enkele maanden voorafgaand aan de telefoontjes van de bezorgde bestuurders zijn het Slotervaart-ziekenhuis in Amsterdam en de IJsselmeerziekenhuizen in Lelystad met donderend geraas omgevallen. Tijdens die chaotische dagen eind oktober is minister Bruins voor Medische Zorg klip en klaar. Hij ziet in het huidige stelsel geen taak voor het ministerie om ‘een stapel stenen’ te redden van de ondergang. Die opmerking blijkt een politieke misrekening, het halve land en bijna de gehele Kamer vallen over hem heen.

Al snel stelt Bruins zijn koers op cruciale punten bij. Tijdens een Kamerdebat in november pleit hij juist voor een ‘sterkere rol’ van de overheid om ziekenhuisfaillissementen te voorkomen. Als ziekenhuizen op tijd hun problemen melden, zo bezweert Bruins, dan kan er nog ‘gemakeld en geschakeld’ worden. Die woorden maken de redding van het Maasziekenhuis mogelijk .

Het gemakel en geschakel vindt de eerste maanden van dit jaar plaats in een zaaltje in het ministerie van VWS. Aan tafel: het ministerie, VGZ namens de zorgverzekeraars, de Rabobank, het Nijmeegse academische ziekenhuis Radboudumc, het in houding en beweging gespecialiseerde ziekenhuis Sint Maartenskliniek en natuurlijk een delegatie van het Maasziekenhuis zelf. De partijen moeten manieren vinden om extra omzet het ziekenhuis in te laten stromen en tegelijkertijd de lasten te verlagen.

Het is niet zo'n makkelijk verhaal als het ministerie bellen en dan lukt het wel.

3. Collega-ziekenhuizen komen te hulp – zonder dat ze dat geld kost

Het Maasziekenhuis heeft al een jaren een vaste plek in een ‘zorgnetwerk’, waarin ziekenhuizen en andere zorginstellingen nauw samenwerken. Voor complexe ingrepen gaan patiënten bijvoorbeeld van Boxmeer naar het Radboudumc in Nijmegen, voor de algemene ziekenhuiszorg gaan ze weer terug. Chirurgen opereren in beide ziekenhuizen, de specialisten kennen elkaar. Aan die tafel in het ministerie ontstond daarom ‘een gevoel van trots’, zegt Bertine Lahuis, bestuurder in Nijmegen. ‘Het kleurt deze regio dat wij in staat bleken onzekerheid en problemen voor patiënten te voorkomen. ‘Het ging ons om de continuïteit van de zorg in de regio’, zegt Mark van Houdenhoven, bestuurs-voorzitter van de Sint Maartenskliniek, dat in Boxmeer een kinderkliniek heeft ondergebracht, in samenwerking met het Radboudumc en het Maasziekenhuis. ‘Wat hier mooi was, was dat alle partijen samen hebben opgetrokken.‘

De deal: VGZ verhoogt de vergoedingen en lobbyt voor meerjarencontracten, ook bij de andere verzekeraars. Het Radboudumc zal patiënten uit de regio die alleen basiszorg nodig hebben actiever doorsluizen naar Boxmeer, de Maartenskliniek concentreert er de kinderorthopedie-praktijken. Die hulp van de andere, grote(re) ziekenhuizen is essentieel: meer patiënten betekent meer omzet, betekent meer dekking voor de hoge vaste lasten. Maar waarom zouden ze dat doen, als dat henzelf patiënten kost? ‘Wij hebben er geen belang bij als het Maasziekenhuis verdwijnt’, zegt Bertine Lahuis, bestuurslid van het Radboudumc. ‘Als academisch ziekenhuis moeten wij ons focussen op onderzoek en vernieuwingen in de zorg, en op de complexe en risicovolle ingrepen. Als wij dat vermengen met reguliere zorg, verdunt dat en kunnen wij minder innovaties leveren.’

Daarom ‘gaan we nog wat harder lopen om te stimuleren dat niet-complexe zorg in Boxmeer plaatsvindt’, zegt Lahuis. Als dat gebeurt, kan het Radboudumc de financiële ruimte die vrijkomt gebruiken voor de risicovolle zorg.

De Sint Maartenskliniek stopte enkele jaren geleden met de orthopedie voor kinderen in het eigen gebouw in Nijmegen, omdat daar geen volwaardige kinderafdeling is. Die van het Maasziekenhuis was juist iets te groot gebouwd. Nu vinden daar de zwaar gespecialiseerde operaties plaats met kinderorthopeden uit de Maartenskliniek samen met de anesthesisten, kinderartsen en gespecialiseerde kinderverpleegkundigen van het Maasziekenhuis. Het zijn operaties waarbij bijvoorbeeld complexe standsafwijkingen van de heupen worden gecorrigeerd. ‘Dat zijn zeer complexe operaties, die een ongelooflijke kennis van kinderorthopedie vragen’, zegt bestuursvoorzitter Van Houdenhoven. ‘Die moet je op een zeer beperkt aantal plekken in Nederland willen doen.’ Juist in die tak van sport wil de Sint Maartenskliniek groeien. Er is veel vraag naar in het land, en de kwaliteit van dit soort operaties gaat omhoog als het aanbod wordt geconcentreerd. Zorgverzekeraars zullen er in de nieuwe afspraken op aansturen dat die kinderen vaker naar Boxmeer worden verwezen. Dat betekent meer inkomsten voor het Maasziekenhuis, en dus ook voor de Maartenskliniek.

Maar Van Houdenhoven benadrukt dat het reddingsplan tijdelijk is. ‘We kopen tijd om een plan te maken hoe de zorg er in deze regio uit moet zien. Dat moet je niet doen onder een slecht gesternte.’

4. Maar ook de minister trekt de portemonnee

Maar het meest opmerkelijke van het reddingsplan: ook de minister trekt – met grote steun in de Kamer - de portemonnee: 2,5 miljoen euro per jaar kan het Maasziekenhuis vanuit Den Haag tegemoet zien. Te besteden aan ‘opleidingen, e-health en medische apparatuur’.

En dat, zegt Jaap van den Heuvel, voorzitter van de raad van bestuur van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk en bijzonder hoogleraar Healthcare Management in Amsterdam, kan gewoon niet. ‘In ons huidige systeem speelt de overheid geen rol. Je kan niet bij het ene ziekenhuis zeggen ‘het is maar een stapel stenen’ en bij de andere ‘hup, geld erin’. Hier zou de Europese Commissie onmiddellijk moeten aanslaan op ongeoorloofde staatssteun.’

Volgens Van den Heuvel gaat de reddingsactie van het Maasziekenhuis in essentie over de vraag: ‘is de overheid teruggetreden, ja of nee? Volgens de zorgverzekeringswet is het antwoord al sinds 2005 ja. Verzekeraars moeten ervoor zorgen dat het goed gaat. Daar knalt de overheid nu weer doorheen. Wellicht breekt nood wet, maar dan moet je ook zeggen: dan gaan we meteen even kijken of het hele stelsel nog wel werkt.’

Ook Bart Berden, ziekenhuisdirecteur in Tilburg en bijzonder hoogleraar organisatie-ontwikkeling in het ziekenhuis, is kritisch. ‘Dat de minister dit doet is heel opmerkelijk. De reden lijkt meer politiek dan inhoudelijk.’ Volgens hem staat de redding ‘haaks’ op hoe het zorgstelsel is bedoeld. ‘Ik gebruik deze casus altijd in mijn colleges omdat het zo ontzettend mooi laat zien dat de realiteit de theorie rechts heeft ingehaald. Het is niet ordentelijk wat hier gebeurt.’

‘Strikt formeel gezien treedt Bruins met deze brief buiten de lijntjes van het overheidsbeleid’, zegt Marco Varkevisser, hoogleraar Marktordening in de Gezondheidszorg in Rotterdam. Maar, zegt ook hij, ‘de politieke omstandigheden zijn zodanig dat de minister niet zit te wachten op een nieuw faillissement’.

Opent dit de deur naar meer reddingen?

De brief waarmee Bruins de afspraken aan de Kamer meedeelt komt op Witte Donderdag, precies voor het Paasreces, niet bepaald een moment om grootscheepse publiciteit mee te beogen. Bruins betoogt erin dat hij het Maasziekenhuis kón helpen, omdat het op tijd aan de bel trok en wel móest helpen, vanwege een unieke combinatie van vijf kenmerken. Opmerkelijk genoeg is het succesvolle teruglopende ziekenhuisbezoek, dat Maasziekenhuisdirecteur Terwijn als één van de hoofdredenen van de problemen ziet, niet één van die kenmerken. ‘Dat argument heeft aan tafel niet geklonken’, zegt Bruins.

Op zichzelf lijken die vijf andere argumenten weinig bijzonder. Die variëren van ‘Pantein vormt een belangrijke aanbieder van zorg in de regio’ tot ‘de problemen zijn de schuld van de crisis en niet van het ziekenhuis zelf’. Bruins hamert er in een toelich­­ting steeds op: ‘Een vergelijking met andere situaties is moeilijk te maken.’

Ziekenhuisdirecteur Van den Heuvel ziet in die combinatie-formulering een vorm van ‘damage-control’ van ambtenaren ‘die snappen hoe het werkt, en dus weten dat dit niet klopt’. Het gevolg is, vindt Van den Heuvel, ‘een wilde westen dat voor niemand goed is. Daar krijg je opportunistisch gedrag. Voor je het weet gaan andere ziekenhuizen ook de pet ophouden.’

Er zijn inderdaad directeuren die nu Pauline Terwijn bellen en om advies vragen, vertelt ze. ‘Mensen zijn benieuwd hoe ik dat heb gedaan. Maar dan begin ik bij onze zorgvernieuwing, en hoe we daar invulling aan hebben gegeven. Dat vraagt om een toekomstgerichte visie. Het is niet zo’n makkelijk verhaal als het ministerie bellen en dan lukt het wel.’

Ministerie trekt nu wel portemonnee om faillissement ziekenhuis Boxmeer te voorkomen. 

Waarom kon minister Bruins de spoedeisende hulp in Lelystad niet redden?

Nog een failliet ziekenhuis? Het gevaar dreigt altijd. 

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2019 de Persgroep Nederland B.V. - alle rechten voorbehouden