Vergrijzing plaatst zorg voor dilemma's

DE VERGRIJZING is geen verre toekomst meer. Na 2010 bereikt de naoorlogse geboortegolf de 65-jarige leeftijd en in 2035 zal ongeveer 25 procent van de bevolking ouder zijn dan 65 jaar....

Deze vragen staan centraal in Morele problemen in de ouderenzorg, een bundel artikelen onder redactie van Hans van Delden en Cees Hertogh, beiden verpleeghuisarts, en Henk Manschot, hoogleraar medische ethiek aan de Universiteit voor Humanistiek in Utrecht. Het boek biedt uitstekende, kritische analyses en zet routes uit om de gewenste zorg op maat te realiseren. Belangrijk is ook dat de complexiteit van de problematiek de toegankelijkheid van analyses en voorstellen niet in de weg staat.

Paul van der Maas, hoogleraar maatschappelijke gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit in Rotterdam, schetst de demografische ontwikkelingen en de bepalende factoren hierin. Een van zijn prikkelende conclusies is dat de toegenomen levensverwachting slechts een beperkte bijdrage levert aan de vergrijzingsproblematiek.

Voor het toenemend beroep op de gezondheidszorg ziet hij ten minste drie oorzaken: medische ingrepen worden steeds minder gevaarlijk waardoor ze op steeds hogere leeftijd mogelijk worden; de effectiviteit van behandelingen en preventief onderzoek neemt toe; mensen worden mondiger. Bij de vroege opsporing van ziekte of van risicofactoren ziet hij overigens nog wel een probleem: een aantal ziekten zal (deels) kunnen worden voorkomen, maar de prijs daarvoor zal in veel gevallen levenslange behandeling zijn, bijvoorbeeld medicijnen blijven gebruiken.

Een aantal schrijvers belicht de kwantiteit en de aard van de beschikbare en gewenste zorgvoorzieningen. Robbert Huijsman, bijzonder hoogleraar ouderenbeleid en universitair hoofddocent beleid en organisatie gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit, schetst organisatorische en economische ontwikkelingen in de ouderenzorg. Kritisch bespreekt hij de zogeheten regionale indicatiestelling, een systeem waarbij in een regio wordt bekeken wie voor welke zorg in aanmerking komt.

De ervaringen met dit systeem zijn, zacht gezegd, niet overal goed. Hij bepleit een strakkere organisatie van de ouderenzorg die een 'vraaggestuurde integrale zorg op maat' binnen bereik brengt. Veel heil ziet hij in zogeheten zorgketens, waarin de overgang van de ene naar de andere zorgvorm soepel mogelijk is. Hiertoe dienen historisch gegroeide scheidingen tussen intra- en extramurale zorg, eerste- en tweedelijnszorg en 'cure' (behandelen) en 'care' (verzorgen) verder te verdwijnen.

Joop Caljouw, economisch directeur van Humanitas in Rotterdam, haakt hierbij aan met zijn pleidooi voor zogeheten levensloopbestendige woningen. Daarin kunnen mensen blijven wonen, zelfs al wordt volledige verpleeghuiszorg nodig, vanwege mogelijkheden tot verdere aanpassing. Zulke initiatieven passen bij de verschuiving van zorg naar buiten de instellingsmuren.

De keerzijde hiervan is dat 'zo lang mogelijk thuis' een dwingende norm wordt. Sociaal geriater Jan de Keijzer en verpleeghuisarts Cees Hertogh laten in hun bijdrage 'Oost West, Thuis Best?' zien dat opname in een verpleeghuis voor mensen een verademing kan zijn. De voortdurende confrontatie met alles wat niet meer kan, valt grotendeels weg en de omgeving biedt veiligheid voor wie, bijvoorbeeld door dementie, het spoor meer en meer bijster raakt.

In de bijdragen over de inhoud van de zorg staan de waardering van ouderen en vooral de reikwijdte van de autonomie centraal. Wat het eerste betreft: de ouderdom komt lang niet altijd met gebreken en waar dat wel zo is, kan de ouderdom toch een uiterst waardevolle levensfase zijn, zo maken diverse auteurs duidelijk.

De kwestie van de autonomie is lastiger. Daaraan iets afdoen is gevaarlijk, maar het gebeurt hier wel, het meest uitgesproken in de bijdragen van de samenstellers. Gedrieën schrijven ze een hoofdstuk over ouder worden in ethisch perspectief. 'Waar het leven echt bedreigd wordt, is autonomie altijd aangetast', stellen ze vast.

Met zo'n radicale uitspraak scheert men langs de afgrond van herwaardering van bevoogding. Toch komen de auteurs daar niet uit. Zij bepleiten een zorgethiek die, als reactie op een eenzijdige nadruk op autonomie in de zin van onafhankelijkheid in een rimpelloos bestaan, oog heeft voor waarden zoals persoonlijke aandacht, betrokkenheid, meeleven en zingeving. Veel meer dan het contract tussen patiënt en hulpverlener staat in deze ethiek de relatie centraal. De positie en opvattingen van de hulpverlener blijven er ook toe doen. Ghislaine van Thiel, onderzoeker bij het Centrum voor Bio-ethiek en Gezondheidsrecht aan de Universiteit Utrecht, werkt dit concept heel concreet uit in de bijdrage over morele problemen in verpleging en verzorging.

De laatste twee hoofdstukken gaan over dilemma's rond het levenseinde van ouderen. Hans van Delden schrijft een uitstekende bijdrage over het stoppen of niet beginnen aan behandelingen, een kwestie die aandacht zal blijven vragen.

Hij bepleit onder meer een betere regeling van de verhouding tussen arts en vertegenwoordiger van de patiënt, als de laatstgenoemde niet meer kan meepraten over beslissingen.

Het laatste hoofdstuk gaat over euthanasie en is helaas een dissonant in deze bundel. Verpleeghuisarts Cees Hertogh kan het niet opbrengen situaties en dilemma's steeds zuiver voor te stellen, laat een aantal wezenlijke elementen weg en zwijgt over andere opvattingen in de verpleeghuiswereld dan de zijne. Voor euthanasie op grond van dementie zou geen legitimatie zijn, omdat de demente het lijden aan de eigen situatie niet meer kan wegen. Het volgen van een wilsverklaring zou dan plaatsvinden op grond van wat iemand in een vergeten verleden heeft gewild.

Hertogh gaat voorbij aan de mensen die in een wilsverklaring te kennen hebben gegeven dat juist het verlies van greep op zichzelf voor hen een onaanvaardbare aftakeling is, waartegen ze zichzelf door een sterven met humane middelen willen beschermen. Door dit kernelement te laten liggen, devalueert Hertogh zijn betoog. Jammer voor deze verder zo waardevolle bundel.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright@volkskrant.nl.