AchtergrondGezondheidsverschillen arm en rijk

Arme mensen gaan zes jaar eerder dood – waarom doen we daar niets aan?

De gezondheidsverschillen tussen bewoners van ‘goede’ en ‘slechte’ wijken zijn gigantisch. Lageropgeleiden leven maar liefst 15 jaar minder in goede gezondheid dan hogeropgeleiden. De ongelijkheid groeit, en de coronacrisis maakt dat nog eens erger. Waarom wordt er niet veel meer ingezet op preventie?

Wie arm is en laagopgeleid is ongezonder en sterft vaak eerder dan een hogeropgeleide, rijkere leeftijdgenoot.Beeld Rein Janssen

Morgen is Angeliques grote dag. Een anonieme weldoener heeft haar een nieuwe vloer geschonken en zal ervoor zorgen dat haar flatje in de Haagse Moerwijk er straks weer schimmelvrij en strak geverfd bij ligt. Ook krijgt ze een nieuwe voordeur. Dat is hard nodig, de huidige is door haar ex vernield. Hij sloeg niet alleen op de deuren trouwens, vertelt ze in één moeite door.

Angelique, een vrouw van middelbare leeftijd, kan de bescheiden home make-over niet zelf betalen. Een baan heeft ze niet, schulden wel, ‘want ze maken het voor mensen zoals ik veel te makkelijk om dingen te bestellen’.

Over die schulden heeft ze dan weer zorgen. Zo vindt haar bewindvoerder haar KPN-abonnement, waardoor zij televisie kan kijken en haar dochter op internet kan, te duur. Maar hoe moet het dan met het schoolwerk van haar dochter?

Daar denkt ze nu even niet aan, in de wijkwinkel, waar bewoners een gratis maaltijd kunnen krijgen en kunnen afspreken wie voor wie kan koken, als bij de buren het weekgeld – 30 euro is niet ongewoon – op is. Nu straalt ze bij de gedachte aan nieuw laminaat.

De laagste huren van de stad

Mensen zoals Angelique zijn er veel in Moerwijk, een van de armste wijken van Den Haag, van heel Nederland zelfs. Gebouwd na de Tweede Wereldoorlog, veel portiekwoningen van drie etages hoog, met het bouwgruis van de bombardementen in het beton.

Moerwijk heeft al jaren de laagste huren van de stad, dus trekt het mensen aan met verslavingsproblemen, met psychiatrische problemen, met schuldenproblemen. En wie het kan betalen, gaat juist uit Moerwijk weg. De vergelijking met een afvoerputje is dan snel gemaakt.

Naast een van de armste wijken is Moerwijk ook een van de ongezondste wijken van Nederland. Huisarts Amanda de Glanville heeft inmiddels een goede band met de medisch specialisten in de stad. Ze moet immers vaak overleggen over de patiënten die ze naar de ziekenhuizen doorverwijst.

Wat ze in haar praktijk ziet: ‘Veel ellende, veel acute zorg. Mensen kampen met overgewicht, suikerziekte, longkanker, atriumfibrilleren en vaak psychiatrische aandoeningen. Hart- en vaatziekten komen hier even vaak voor als in Bulgarije, een land waar de gezondheid ver achterloopt op het Europees gemiddelde. Waar elders in Den Haag mensen gezondheidsklachten krijgen vanaf hun 70ste, zijn mensen hier met 55 al echt oud.’

Die combinatie van sociaal-economische problemen en gezondheidsproblemen is geen toeval.

Moerwijk, in Den Haag, is een van de armste wijken van Nederland.Beeld Arie Kievit

Het probleem

De gezondheidsverschillen tussen mensen in de ‘goede’ wijken en de ‘slechte’ wijken zijn gigantisch. Het CBS zocht het uit: Nederlanders met als hoogst genoten opleiding het vmbo leven ruim zes jaar korter dan hoogopgeleiden. Bovendien leven zij bijna vijftien jaar minder in goede gezondheid dan hun medeburgers die hbo of universiteit hebben gedaan.

Laagopgeleide Nederlanders hebben bijna zes keer zo vaak diabetes, twee tot drie keer zo vaak de longziekte COPD, hebben ruim twee keer zo vaak last van chronische stress, angst of depressie, ruim tweeënhalf keer zo vaak obesitas.

En dan sterven baby’s in armere wijken ook nog veel vaker voor de geboorte dan in de rijke delen van de stad.

De gezondheidsverschillen zijn niet nieuw, zegt Jochen Mierau, hoogleraar economie van de Volksgezondheid aan de Rijksuniversiteit Groningen en wetenschappelijk directeur van de Aletta Jacobs School of Public Health. ‘Dit weten we al sinds de eerste studies hiernaar van eind jaren zeventig in Engeland.’ Daar bleek onder ambtenaren: hoe lager de salarisschaal, hoe slechter de gezondheid. Mierau: ‘Of je nu kijkt naar inkomen, opleidingsniveau of op wijkniveau, dat maakt niet zoveel uit. Altijd blijkt dat gezondheid en sociaal-economische status met elkaar samenhangen.’

In arme wijken roken de bewoners vaker, bewegen ze minder, hebben ze vaker overgewicht. Interessante uitzondering, zegt Mierau, is het alcoholgebruik. Dat is onder hoogopgeleiden juist hoger.

De Nederlandse aanpak van die gezondheidsverschillen is al sinds de jaren tachtig weinig adequaat. ‘Elke paar jaar komt er een notitie uit, waarin staat dat de verschillen verder zijn toegenomen, waarop iemand plechtig belooft dat ze vanaf nu écht zullen afnemen. Een paar jaar later blijken de verschillen toch weer groter te zijn. Alle overheidsprogramma’s om de verschillen te verkleinen hebben averechts uitgepakt’, zegt Mierau.

De coronacrisis vergroot de kloof alleen maar verder, die treft de armste wijken het hardst. In Moerwijk is het aantal gezinnen dat van de voedselbank afhankelijk is omhooggeschoten. Honderdvijftig waren het er begin maart, drie maanden later zijn het er zeshonderd. Op de wachtlijst voor de noodopvang van daklozen staan inmiddels honderdvijftig mensen. En dat zijn alleen degenen die zich hebben aangemeld.

Voor die ongelijkheid, zegt Jet Bussemaker, zullen we uiteindelijk een ‘ontzettend hoge prijs’ betalen. Bussemaker, oud-staatssecretaris Zorg en oud-minister van Onderwijs, is inmiddels hoogleraar in Leiden, voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving (RVS) en betrokken bij projecten in Moerwijk om de gezondheidsverschillen te verkleinen. De Raad brengt dit weekend het essay Gezondheidsverschillen voorbij uit, een oproep tot een brede maatschappelijke verandering om de verschillen te verkleinen.

Bussemaker: ‘Als we niets doen, worden de verschillen zo groot dat bij grote groepen mensen het vertrouwen in de overheid verder afneemt. Dat leidt tot maatschappelijke onrust, waarvan iedereen in de samenleving last krijgt. Deze ongelijkheid is dé sociale kwestie van het moment.’

Dat vindt ook Ruben Wenselaar, bestuursvoorzitter van Menzis, een zorgverzekeraar die zich wil onderscheiden door de inzet op preventie. ‘Het vraagstuk van de tweedeling is veel fundamenteler dan alleen de levensverwachting. Het gaat om welke dynamiek het oproept, hoe groepen tegenover elkaar komen te staan, over het draagvlak voor het pensioenstelsel. Dat komt allemaal in het geding.’

De ambitie om te veranderen is er wel, ook bij het ministerie van Volksgezondheid. In 2040 moeten de gezondheidsverschillen met 30 procent zijn afgenomen. Maar als we doorgaan zoals nu, zeggen Mierau, Bussemaker en Wenselaar, komen we daarbij niet eens in de buurt.

De oorzaken

Fiets met Neo de Bono door Moerwijk en je hebt niet het idee dat je door een getto rijdt. Er is veel groen, de lanen zijn breed, flink wat gevels zijn opgeknapt. ‘Een façade’, zegt Neo, achter de deuren schuilen de problemen, veroorzaakt door jaren van politieke verwaarlozing.

Neo praat zeventig minuten in het uur, met een Bart Chabot-achtige uitstraling. Geboren Rotterdammer en ooit internetondernemer, schathemeltjerijk, todat hij (‘lang verhaal’) op zijn 33ste door God werd geroepen, en schrok van het vooruitzicht dat er op zijn grafsteen ‘hij was goed in geld verdienen’ zou komen te staan. Nu woont hij ‘als een moderne monnik’ in Moerwijk, betaalt de geloofsgemeenschap zijn huur en is hij nauw betrokken bij de bewonersorganisatie. ‘In anderhalf uur pakketten uitdelen bij de voedselbank hoor ik meer dan drie researchers van de gemeente in anderhalve maand.’

Het gaat niet goed in de wijk, zegt Neo. Kijk hier, aan de Hillenraadweg, is het pikkedonker ’s nachts. ‘Daar wordt gehoerd en gesnoerd, dat wil je niet weten. En de politie komt hier niet.’ Elke nacht om twee uur hoort hij – ‘kloenk, kloenk’ – jongeren de lachgascilinders zijn wooncomplex binnen tillen. Toen de coronacrisis uitbrak moesten alle hulpverleners van de gemeente verplicht thuis blijven. ‘Maar daar gaat de honger niet van weg, hoor.’

Buurthuizen zijn gesloten, de bibliotheek waar buurtbewoners lezen kunnen oefenen of kunnen internetten (‘de Nokia is hier de meestvoorkomende telefoon’, zegt huisarts De Glanville) is allang weg. ‘De enige manier om met de overheid te communiceren, is ertegen te ageren’, zegt Neo. Onder elke brief van de gemeente staat dat je bezwaar kunt maken, maar een gewoon gesprek is niet mogelijk. Dus als de GGD dan een preventiewinkel in de wijk wil openen, moet hij lachen. ‘Alsof folders in een laaggeletterde wijk zomaar ineens gelezen worden.’

In zo’n omgeving is het moeilijk gezond te blijven. De huizen zijn slecht, daar worden mensen ziek van. Allergieën nemen toe. Maar het is vooral de mentale frustratie nergens controle over te hebben die mensen opbreekt. Weer een verslaafde buurman, nieuwe psychiatrische problemen in het portiek, schulden die zich opstapelen.

Als je dan van 30 euro per week moet rondkomen, zegt huisarts De Glanville, ‘dan kies je wat de buik vult, en niet wat goed voor je is. Chips en frikandellen zijn dan logische keuzes.’ Stoppen met roken, is geen prioriteit. En sporten? Van welk geld? En in welke vrije tijd als je alleenstaande moeder bent en drie losvaste baantjes hebt?

In de Marcuskerk in Moerwijk worden voedselpakketten verstrekt.Beeld Hollandse Hoogte / Phil Nijhuis

En daar, zegt hoogleraar Mierau houdt ons zorgstelsel allemaal geen rekening mee. Sterker nog, dat werkt dit soort ontwikkelingen in de hand.

Als je in Nederland ziek wordt, krijg je de beste zorg van de wereld, maar het stelsel leidt ook tot vreemde situaties, legt Wenselaar van Menzis uit. ‘Als een baby’tje te vroeg wordt geboren, trekken we daarvoor alles uit de kast: artsen, couveuses, noem maar op. Volkomen terecht. Dat kost tienduizenden euro’s, en niemand vraagt om de businesscase. Zo’n vroeggeboorte komt regelmatig door het roken tijdens de zwangerschap. Dan denk ik: het zou toch handig zijn geweest als we meer in die eerste negen maanden hadden geïnvesteerd.’

Maar op preventie, op volksgezondheid is niemand af te rekenen. Mierau: ‘Dus als er bezuinigd moet worden, gebeurt dat juist snel op volksgezondheid.’ Nu is het moment dat we dat gaan zien, voorspelt hij. De sportcentra, de buurthuizen, ze komen allemaal in de knel. ‘De samenloop van corona en een recessie gaat een gigantische impact hebben op de gezondheidsverschillen, die lopen bij elke recessie verder op. Nú kunnen we voorkomen dat we over drie jaar weer een rapport hebben over de ongewenste toename en met de roep om maatregelen er nu echt iets aan te doen.’

De gezondheidsverschillen zijn wat bestuurskundigen ‘een wicked problem’ noemen, zegt Bussemaker. Een hopeloos ingewikkelde kluwen aan problemen, die allemaal op elkaar inwerken. Trek je aan het ene touwtje, dan trekt ergens verderop de knoop zich verder vast.

Bij het ontrafelen ervan is de overheid te gewend geraakt aan het idee dat mensen alleen zelf verantwoordelijk zijn voor hun eetpatroon, voor hun rookgewoontes. Bussemaker: ‘We hadden veel te hoge verwachtingen van de zelfredzaamheid van burgers.’ De aanpak om de verschillen te verkleinen moet zich niet (alleen) concentreren op gezond eten of het stoppen met roken, er moet worden gezocht naar de oorzaken achter de oorzaken, betoogt de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving in het nieuwe essay.

Het is een deprimerend rijtje factoren dat de bestaansonzekerheid vergroot en leidt tot chronische stress. Tochtige huizen met schimmel op de muren, weinig groen in de armere stadswijken, fijnstof van de nabijgelegen snelweg, schulden uiteraard, baanonzekerheid door de zzp-isering, het woningtekort waardoor sociaal zwakkeren bij elkaar in de wijk komen te wonen, de druk om te presteren in het onderwijs.

De oplossingen

Neo de Bono en Amanda de Glanville hebben inmiddels een nieuw project: het Huis van Gé. De G van gezondheid, en Gé als betrouwbaar persoon. Een personificatie van een fijne plek waar mensen met al hun sores naartoe kunnen, zonder dat ze een oordeel hoeven te verwachten. Waar ze fouten mogen maken. ‘Genade’, zegt Neo, ‘betekent vergeving, ook als je er niet om hebt gevraagd.’

De bedoeling is dat mensen er gezond leren koken, dat vrijwilligers mee gaan op boodschappensafari, om de ongezonde producten te herkennen, dat buurtbewoners wandelclubjes vormen: goed tegen overgewicht én tegen eenzaamheid. ‘Tegelijkertijd’, zegt De Glanville, ‘moeten we de supermarkten aanspreken op de schappen vol met ongezonde producten, hoog in vet, zout en suiker, die ze dagelijks in de aanbieding zetten.’

Wat onderzoekers zoals hijzelf ondertussen in die wijken zouden moeten doen, vindt hoogleraar Mierau, is op zoek gaan naar de gezonde bewoners. ‘Interessant zijn de mensen die een uitkering hebben, maar geen overgewicht, die niet roken, van wie de kinderen goed naar school gaan. Voor hen is veel te weinig aandacht, terwijl er veel mensen zijn zoals zij. Zij hebben als het ware een natuurlijk vaccin tegen al die omgevingsfactoren. De onderzoeksvraag moet zijn: waarom zijn er eigenlijk gezonde arme mensen? Als we die vraag beantwoorden, kunnen we veel beter helpen.’

Zulk soort onderzoek is pas net begonnen, zegt Mierau. De eerste voorlopige resultaten laten zien dat bijvoorbeeld een sterk sociaal netwerk ook bij arme mensen een goede voorspeller is van een gezond leven.

Op stelselniveau moet er het nodige veranderen, denkt Mierau. Het belangrijkste: iemand – een minister, een wethouder – moet politiek verantwoordelijk zijn voor de volksgezondheid. ‘Is het niet vreemd dat er nog nooit een ambtsdrager is opgestapt omdat het aantal mensen met overgewicht is toegenomen?’ Pas als een gezagsdrager kan worden afgerekend op een slechtere volksgezondheid, zullen de verschillen kleiner worden.

In die richting pleit ook Menzisvoorman Wenselaar. ‘Geef mij niet alleen een zorgplicht, maar ook een gezondheidsplicht.’ Die zou in alle vijf zorgwetten moeten worden opgenomen, vindt hij. Zorgverzekeraars zouden er dan per regio, samen met gemeenten en zorgorganisaties, voor moeten zorgen dat niet alleen de zorg, maar ook de volksgezondheid op orde is. ‘Je bekijkt hoe de situatie nu is, en spreekt af dat er over vijf jaar fundamentele verbeteringen zijn. Zo niet, dan heb je heel wat uit te leggen.’

Het betekent, denken de heren, dat er minder vrijblijvende maatregelen nodig zijn. ‘Waarom’, zegt Wenselaar, ‘kan ik eigenlijk nog struikelen over de bieraanbiedingen als ik een supermarkt binnenstap? Zouden alle ongezonde artikelen niet op een aparte afdeling moeten staan, zodat ik bewust de keuze moet maken iets ongezonds aan te schaffen?’

De suikertaks, nog zoiets. Mierau: ‘Hoewel we weten dat die leidt tot een afname van het frisdrankgebruik, blijven we er vooralsnog verre van. Of het caloriegehalte in bepaald eten: je kunt dat verplicht laten dalen. Strakker toezicht op de scholen, zodat kinderen geen ongezond eten meekrijgen. En wat te denken van stedenbouwkundige planning? Je kunt een stad zo inrichten dat mensen meer gaan bewegen. En uit onderzoek blijkt: hoe meer er wordt bewogen in een wijk, des te lager zijn de zorgkosten.’

Wenselaar vindt ook dat de overheid burgers moet kunnen verplichten aan preventieprogramma’s mee te doen. ‘Stel, je komt voor de derde keer in het ziekenhuis voor dezelfde kwaal, en we weten dat er bewezen succesvolle programma’s zijn die een nieuwe opname kunnen voorkomen. Dan moeten we kunnen zeggen: sorry hoor, maar je gaat nu dit programma in. Niet iedereen is in staat om zijn eigen verantwoordelijkheid te nemen, door gebrek aan gezondheidskennis of vaardigheden; je kunt dat niet eindeloos bij het individu laten. Soms moet je actiever helpen en ingrijpen.  Als je vindt dat er fundamentele problemen zijn en je wilt die echt verkleinen, dan moet je ook doorpakken en maatregelen nemen.’

RVS-voorzitter Bussemaker denkt nog breder. Ooit, eind negentiende eeuw, werden de riolen aangelegd, het begin van de stadshygiëne. Niet als humanitair beleid voor de armen, maar als maatschappelijke verbetering voor iedereen. Het hielp de stank de stad uit, de dysenterie en cholera ook, het bracht fundamentele verandering voor miljoenen mensen. Zo’n grote sprong is nu weer nodig. Bussemaker: ‘We moeten op zoek naar een nieuwe riolering.’

De suikertaks

Nederland voert nog geen suikertaks in, de belasting met name gericht op suikerhoudende frisdranken. Staatssecretaris Blokhuis (Preventie) probeert vooralsnog door afspraken met frisdrankfabrikanten het suikergehalte te verlagen.

Daarmee voert Nederland het advies van de Wereldgezondheidsorganisatie niet uit. 43 landen wereldwijd doen dat wel, van Noorwegen tot Mexico, van het Verenigd Koninkrijk tot verschillende Amerikaanse staten. Volgens de WHO kan een prijsverhoging van 20 procent leiden tot een afname in consumptie van ook 20 procent.

Alleen de dreiging van het invoeren kan al helpen. In het Verenigd Koninkrijk verlaagden de fabrikanten het suikergehalte in hun frisdrank om aan de belasting te ontkomen. Dat scheelde volgens de Britse regering 45 miljoen kilo aan suiker die jaarlijks in de Britse magen vloeit.

Het RIVM kwam onlangs met onderzoek naar de verkoop van suikerhoudende dranken in Noorwegen, Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk. Die bleek in de drie landen te zijn gedaald, na invoering van de suikertaks.

Goed nieuws, vindt Foodwatch, een organisatie die zich inzet voor gezond eten. Gemiddeld drinken Nederlanders volgens Foodwatch 44 kilo suiker per jaar, kinderen zelfs 51 kilo. In een halve liter frisdrank kan tot wel het equivalent van 12 suikerklontjes zitten.

Te veel suikerinname kan leiden tot diabetes type 2, tot hartziekten en tot obesitas. Volgens een studie van wetenschappers van Harvard kom je jaarlijks ruim twee kilo aan als je elke dag één blikje frisdrank neemt, en die 150 kilocalorieën niet elders schrapt in je eetpatroon.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden