ESSAYWelvaartsziekten

Overheid, durf te betuttelen als het gaat om de volksgezondheid

Beeld Zeloot

Angst bij politici om te betuttelen heeft geresulteerd in onacceptabele gezondheidsverschillen tussen arm en rijk. Het coronabeleid biedt hoop, ziet hoogleraar Erik Buskens: als de nood hoog is, blijkt de overheid best te willen ingrijpen. Laat haar, eenmaal gevaccineerd en veilig, dat andere beest in de bek kijken.

Hemelsbreed is het een kleine afstand, maar tussen de Groningse gemeenten Pekela en Haren schuilt een wereld van verschil. Gemiddeld leven de inwoners van het arme Pekela acht jaar korter dan die van het villadorp Haren. Ook zijn zij gedurende hun leven veel langer chronisch ziek, bijna twee keer zo lang zelfs, gemiddeld veertien jaar.

Dit is niet uniek voor Groningen. In Amsterdam leven de bewoners van het chique Zuid ook langer en gezonder dan die in de Bijlmer, een paar kilometer verderop. In heel Nederland zijn er gebieden aan te wijzen waar het kennelijk goed gaat en plekken waar de mensen het minder goed getroffen lijken te hebben.

We weten al lang dat deze grote verschillen er zijn. Risicofactoren als roken, overgewicht en weinig beweging komen vaker voor bij lageropgeleiden. Daardoor treden chronische aandoeningen zoals hart- en vaatziekten, diabetes, kanker, COPD en ook dementie vaker en eerder op. Alarmerend is dat deze verschillen almaar groter worden. Wat we zien is dat de levensverwachting van hogeropgeleiden nog steeds toeneemt, terwijl die van lageropgeleiden stilstaat of zelfs wat afneemt. Een vergelijkbare scheidslijn ligt tussen minder en meer welvarenden.

Wat mij verbaast, als hoogleraar Health Technology Assessment met gezondheidsbeleid als expertise, is de gelatenheid waarmee wij in Nederland op dit soort conclusies reageren, vooral in de politiek. Die verschillen zijn er nu eenmaal, lijken we te denken, alsof het om natuurwetten gaat. Terwijl veel van het leed voorkomen zou kunnen worden door meer aandacht voor preventie.

In de gezondheidszorg ligt daar weinig nadruk op. We hebben een systeem waarbinnen veel geld wordt verdiend door zo veel mogelijk zieken, zo efficiënt mogelijk door de molen te halen. Diagnosticeren en behandelen wordt beloond, het voorkomen van ziekten niet of nauwelijks. Bij politici is de aarzeling om effectieve maatregelen te nemen groot. Betutteling, heet dat al snel in Den Haag, een frame waarvan vooral liberalen wit wegtrekken. Het geloof in de eigen verantwoordelijkheid en de zelfredzaamheid van burgers is groot, zó groot dat men zich nog altijd geen enkele rekenschap geeft van het feit dat hele delen van de samenleving aan hun lot worden overgelaten.

Luchtkwaliteit, vervuiling van oppervlaktewater, stikstofneerslag: je kunt het zo gek niet bedenken of er zijn in Nederland wettelijk vastgelegde normen voor. En als die niet worden gehaald, dan moeten politici daarover verantwoording afleggen. Maar op het gebied van volksgezondheid zijn die normen er niet. Niemand wordt naar de Tweede Kamer geroepen als het percentage mensen met overgewicht of het aantal rokers toeneemt. Het eindresultaat van het neoliberale gezondheidsbeleid openbaart zich als onacceptabele verschillen in gezondheid, die in een sterk vergrijzende bevolking en nu door het coronavirus worden geaccentueerd.

Covid-19 heeft ons met de neus op de feiten gedrukt. Een gezonde leefstijl blijkt niet alleen te beschermen tegen chronische aandoeningen, maar ook tegen het risico op een ernstig verloop van een infectie, zoals door het coronavirus. Voor mij leidde de aanpak van het virus ook nog tot een ander inzicht, iets wat licht optimistisch stemt: politici kunnen het wél. Onze beleidsmakers zijn kennelijk in staat tot het nemen van maatregelen die ons moeten behoeden voor ziekte.

Vooruit, die maatregelen zijn niet onomstreden. Ze grijpen ver in op de persoonlijke levenssfeer, het is lastig balanceren tussen bewegingsvrijheid en het indammen van het virus. Maar het gaat mij om de houding die politici nu wel durven aan te nemen. Op een enkele uitzondering na onderschrijven ze allemaal dat we onze handen regelmatig moeten wassen, mondkapjes moeten dragen, sociale contacten moeten beperken, dat we thuis niet meer dan een paar gasten mogen ontvangen en dat we ons bij de eerste verschijnselen moeten laten testen en de uitslag in quarantaine afwachten. Niemand heeft het over betutteling.

Ze voelen de acute urgentie van covid-19, kortom, maar ten aanzien van de sluipmoordenaar leefstijl lijken velen doof, blind en stom.

Waarom eigenlijk? Kanker, hart- en vaatziekten, chronische longziekten, diabetes en dementie eisen jaar in jaar uit meer dan honderdduizend levens, waarvan ongeveer eenderde toe te schrijven is aan slechte leefgewoonten. Gezonde levensjaren gaan, vaak letterlijk, in rook op. In omvang is dit een veel groter probleem dan het coronavirus. De economische crisis waarin we nu zijn terechtgekomen zal dit verergeren, omdat de gezondheidskloof tussen arm en rijk verder zal toenemen.

Vroeger bestond dit verschil nauwelijks. Tot halverwege de 20ste eeuw waren infectieziekten als cholera, tuberculose en difterie, kinkhoest, tetanus en polio volksvijand nummer één. Die maakten weinig onderscheid tussen arm en rijk; vooral tussen zwak en sterk. De jongsten en oudsten behoorden tot de zwaksten, ongeacht hun welvaart.

De overheid voelde een zorgplicht voor haar burgers: er kwamen riolering, schoon drinkwater en het Rijksvaccinatieprogramma. Het medisch belang viel destijds veel meer samen met het economisch belang. Een gezonde bevolking was in staat een lokale economie draaiende te houden en de producten ervan af te nemen.

Bij de chronische ziekten (ook wel welvaartsziekten genoemd) die nu volksvijand nummer één zijn, hangen ‘zwak’ en ‘sterk’ samen met leefstijl, en onderliggend dus met iemands sociaal-economische status. En door globalisering vallen de economische belangen van de levensmiddelenindustrie, de frisdrankindustrie, de zuivelindustrie en – niet te vergeten – de tabaksindustrie in het geheel niet meer samen met gezondheidsbelangen. Zij hebben er baat bij consumenten zo veel mogelijk te laten consumeren, hoe dik, zwak, ziek en misselijk ze ook worden.

Tegen al die die commerciële slagkracht zou de overheid ons idealiter beschermen. Zo zou de zorgplicht anno nu er eigenlijk uit moeten zien. Het tegendeel is helaas waar. De afgelopen twintig jaar zijn wat preventiebeleid betreft te omschrijven als ambitieloos of zelfs ronduit schadelijk. Vooral het beleid van VVD’er Edith Schippers, minister van Volksgezondheid in de kabinetten Rutte I en Rutte II, was een dieptepunt. Zij versoepelde het rookverbod dat in 2008 was ingesteld door haar voorganger Ab Klink en schrapte programma’s gericht op het veranderen van de leefstijl uit het basispakket, zoals dieethulp en medicatie die helpt bij het stoppen met roken. Ook staakte ze mediacampagnes voor gezond leven, zoals de Bob-campagne tegen alcohol in het verkeer.

In het huidige kabinet gaat staatssecretaris Paul Blokhuis over het Nationaal Preventieakkoord, een poging om Nederland voor 2040 gezonder te krijgen, met roken, overgewicht en problematisch alcoholgebruik als specifieke aandachtspunten. Dat klinkt mooi, maar werkelijk ambitieus en vooruitstrevend is Blokhuis’ aanpak niet. Het akkoord vol vage, verwaterde doelen is bij uitstek een bevestiging van de gezamenlijke lobbykracht van de industrie. Een vet- en suikertaks komen er niet, een serieuze prijsverhoging van een pakje sigaretten naar bijvoorbeeld 15 euro evenmin. Nut en noodzaak van die maatregelen zijn allang met onafhankelijk onderzoek aangetoond, maar het lukt fabrikanten steeds weer om twijfel te zaaien met hun gesponsorde studies. Ook het voedselstoplicht, waarmee consumenten in een oogopslag op het etiket kunnen zien of een product een gezonde keuze is, is tegengehouden. Toch blijkt uit steeds meer studies dat mensen met simpele en overzichtelijke informatie veel beter hun weg vinden naar een gezonde winkelwagen.

Bij de besprekingen over het Nationaal Preventieakkoord mocht de tabaksindustrie niet aanschuiven. Terecht natuurlijk, maar des te ontluisterender is dat de sector een binnenbocht heeft weten te nemen en wel degelijk invloed heeft kunnen uitoefenen op de afspraken, zoals onderzoeksplatform Follow the Money deze zomer onthulde. ‘De peukenlobby vond een luisterend oor bij de VVD’, aldus de onderzoeksjournalisten, waardoor maatregelen als prijsverhogingen, neutrale verpakkingen en een verbod op uitstallen verzwakt of vertraagd werden. De prijs van sigaretten is in 2020 met een hele euro gestegen en het effect van die minutieuze prijsverhoging moet eerst grondig bestudeerd worden om eventuele vervolgstappen te nemen. Dit traject lijkt eindeloos te gaan duren, en dus blijven de kwetsbare mensen in onze samenleving voorlopig een speelbal van commerciële belangen.

Laten we nog eens stilstaan bij dat woord ‘betuttelen’, een term die in Den Haag wordt gebruikt als voorbeeld van iets wat politici vooral niet moeten doen. Ik zou willen zeggen: durf toch eens méér te betuttelen, als tegenwicht voor de invloed van de industrie op ons leven.

Want maakt die niet heel vernuftig misbruik van menselijke zwakten? Zou je zelfs niet kunnen zeggen dat de industrie ons, jawel, heel slinks betuttelt? Denk aan de reclames, de indeling van de schappen in supermarkten, de etiketten met een onoverzichtelijke overdaad aan informatie en de succesvolle lobby bij beleidsmakers: alles is erop gericht om ons te laten consumeren, zo veel mogelijk. Vrijwel niemand ziet door de bomen het bos nog, maar voor degenen die beïnvloedbaard en daarmee kwetsbaard zijn is het helemaal lastig zich hiertegen te verweren. Het is een systeem voor en door aandeelhouders, waarin de consument slechts een radertje is.

Wat moet er gebeuren? Veel. Aanzienlijk hogere accijns op tabak om te beginnen, verdergaande rookverboden, overzichtelijke informatieve etiketten op voorverpakt voedsel, een gedifferentieerde btw op gezonde en minder gezonde producten, gezondheidsonderwijs, bewegingsonderwijs, fiscaal stimuleren van actieve vormen van mobiliteit, betere inrichting van openbare ruimte, betere kwaliteit van lucht en omgeving, het creëren van inkomenszekerheid en kleinere welvaartsverschillen, enzovoorts.

Wat vooral duidelijk wordt uit deze opsomming: eenmalige en enkelvoudige maatregelen zullen nooit het antwoord zijn – om van halfslachtige, zoals in het Preventieakkoord, maar te zwijgen.

Laten we een voorbeeld nemen aan Finland, een land waarvan de bevolking op het gebied van een risicovolle leefstijl en gezondheid behoorlijk in de achterhoede van Europa zat, maar inmiddels in de pas loopt. Gezondheidsverschillen zijn ook in Finland nog niet uitgevlakt, maar er is wel, heel vooruitstrevend, in de grondwet verankerd dat het land gezondheid nastreeft in al het beleid. Ook krijgen alle leerlingen specifiek ‘gezondheidsonderwijs’. In IJsland rookte begin deze eeuw nog een schrikbarend hoog percentage van 20 procent van de jeugd, maar inmiddels geldt dat nog maar voor 5 procent. Dichter bij huis heeft de VVD’er Eric van der Burg – in weerwil van zijn liberale signatuur – als wethouder Zorg en Sport in Amsterdam het percentage kinderen dat met overgewicht kampt teruggebracht van 21 naar 18 procent. Een mooi resultaat en tegelijkertijd nog lang niet genoeg, natuurlijk.

Uiteraard wordt er hier en daar wel wat geprobeerd. Gemeenten die met veel bravoure het sportbeleid moderniseren bijvoorbeeld, terwijl vakleerkrachten gym en schoolzwemmen worden afgeschaft. Het beleid – als we daar al van kunnen spreken – is versnipperd en bovenal gespeend van echte visie en ambitie. En dat terwijl het terugdringen van welvaartsziekten, en daarmee het verkleinen van sociaal-economische gezondheidsverschillen, een zaak is van lange adem. Ze zal meerdere regeerperioden omvatten en inzet en offers vragen uit alle domeinen en sectoren.

Het interessante aan het afgelopen half jaar is dat er aan ambitie geen gebrek lijkt. Willen is kunnen, blijkt ook uit de forse investeringen die tot de snelle ontwikkeling van een vaccin hebben geleid. De regering staat pal voor onze gezondheid, straalt ze uit, en de premier heeft laten zien dat hij een leider in crisistijd kan zijn. Straks, als we veilig en gevaccineerd zijn, wordt het hoog tijd dat andere beest in de bek te kijken. Welvaartsziekten blijven onverminderd de grootste gezondheidscrisis van deze tijd.

Erik Buskens is hoogleraar Health Technology Assessment aan het UMCG en de Rijksuniversiteit Groningen.

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright. Linken kan altijd, eventueel met de intro van het stuk erboven.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2020 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden