Opinie: Het einde van de Zorgverzekeringswet is onvermijdelijk

Stakingen in ziekenhuizen, wachtlijsten in de geestelijke gezondheidszorg, huisartsen die geen wijkverpleging voor hun patiënten kunnen vinden, de Nederlandse gezondheidszorg piept en kraakt.

Wouter Bos stelde in de Volkskrant van maandag dat het een kwestie is van ‘keuzes maken’. Maar dat alleen is als antwoord op de toenemende schaarste aan zorg niet genoeg. De vraag is ook of ons stelsel van zorgverzekeringen nog wel doet wat het moet doen? Wat mij betreft is dat niet meer het geval.

Ik was erbij toen begin deze eeuw de nieuwe Zorgverzekering in elkaar werd gezet. Onder regie van minister Hans Hoogersvorst en topambtenaar Martin van Rijn sprak de hele zorgpolder in de jaren 2002-2004 over deze grootse innovatie van de Nederlandse zorg. Het had twintig jaar van ambitieuze plannenmakerij met Wisse Dekker, Han Simons en Arend-Jan Dunning gekost. Maar toen was er eindelijk politieke bereidheid voor het introduceren van een volledig nieuw zorgstelsel.

Nu, meer dan twintig jaar verder, zie ik van dichtbij de barsten in diezelfde Zorgverzekeringswet ontstaan. Het huidige stelsel heeft geen antwoorden meer voor de uitdagingen die de Nederlandse zorg momenteel meemaakt.

Solidariteit

Als parels van de nieuwe Zorgverzekeringswet werden destijds solidariteit, toegankelijkheid en kwaliteit beschouwd. De wettelijke verankering van solidariteit tussen ziek en gezond, tussen oud en jong en tussen rijk en arm was op dat moment een belangrijke verbetering ten opzichte van het oude ziekenfondssysteem. Zorgverzekeraars kregen een zorgplicht, waardoor burgers van Nederland, ongeacht hun persoonlijke situatie, konden rekenen op toegang tot zorg. En marktwerking tussen zorgverzekeraars onderling en tussen zorgaanbieders onderling garandeerde een voortdurend streven naar doelmatigheid en kwaliteit van zorg. Het was een geniale wet, vonden we toen, want de markt zou zorgen voor een beheersbare premie en hoge kwaliteit, terwijl niemand buiten de boot zou hoeven te vallen.

En, eerlijk is eerlijk, zo heeft ons zorgstelsel zich ook ontwikkeld de afgelopen twee decennia. De premie is redelijk beheersbaar gebleven en alle burgers hebben nog steeds een acceptabele toegangstijd tot de zorg. Bij ons geen Engelse toestanden. Tot dusver, want ze liggen wel degelijk op de loer. De gamechanger heet schaarste.

Demografische ontwikkelingen zetten sinds enige tijd ons zorgstelsel onder hoge druk. Een door vergrijzing snel toenemende zorgvraag is steeds lastiger op te vangen door het aanbod van zorgverleners, wat op zijn best ongeveer constant blijft. Tussen nu en 2040 zal deze kloof tussen een toenemende zorgvraag en een beperkte capaciteit nog veel groter worden en ons voor fikse uitdagingen stellen. De harde realiteit is dat we pas aan het begin staan van een heel groot en snelgroeiend maatschappelijk vraagstuk dat zich na de klimaatcrisis laat kwalificeren als een majeure bedreiging voor onze samenleving.

Daar begint onze Zorgverzekeringswet te knellen. Want onder grote schaarste werkt een markt niet meer goed. En dat zien we nu al gebeuren, terwijl we pas aan het begin staan van het probleem. Een zorgverzekeraar die onlangs in het NOS Journaal verklaarde de zorgplicht niet meer te kunnen garanderen, is daarvan een eerste niet onbelangrijk symptoom.

Samenwerking

Maar er zijn meer fundamentele ontwikkelingen die zichtbaarder worden. Het wordt steeds duidelijker dat de schaarste aan zorgverleners een intensieve samenwerking tussen hen noodzakelijk maakt om zo vitale voorzieningen in een regio nog te kunnen garanderen. Bijvoorbeeld waar het gaat om de organisatie van acute zorg voor ouderen of om noodzakelijke capaciteitsafspraken tussen aanbieders van wijkverpleging in grote flatgebouwen.

Maar samenwerking botst al snel met mededingingswetgeving of met het principe in de Zorgverzekeringswet dat stelt dat zorg alleen kan worden vergoed op het niveau van de individuele verzekerde, niet op het niveau van een voorziening in een regio. Het inkopen van een samenwerkingsverband door acht verschillende met elkaar concurrerende zorgverzekeraars is al helemaal een mijl op zeven. Marktwerking tussen verzekeraars onderling en tussen aanbieders onderling belet eerder goede oplossingen voor de schaarste dan dat ze deze bevordert.

Ook voor zorgverzekeraars zelf is de toenemende schaarste van zorg een uitdaging. Het is eigenlijk onmogelijk om een aanbieder – zeker als het een grote partij als een ziekenhuis, een ouderenorganisatie of een ggz-instelling betreft – niet te contracteren. De zorgplicht die zorgverzekeraars hebben dwingt hen immers om onder deze omstandigheden al het mogelijke te doen om zorg voor hun verzekerden in te kopen. De onderhandelingspositie van inkopende verzekeraars verslechtert dus in tijden van schaarste. Stijgende premies en acceptatie van kwalitatief mindere zorg liggen op de loer.

Daar komt nog bij dat het zogenoemde hinderpaalcriterium uit de Zorgverzekeringswet de verzekeraar dwingt om ook zorg die wordt geleverd door niet gecontracteerde zorgaanbieders te vergoeden. In tijden van schaarste treden veel kleine ondernemers toe tot de zorg die vaak zonder contract werken. Zij leveren zorg die meestal minder doelmatig is en soms van kwestieuze kwaliteit.

Markt

Kortom, de Zorgverzekeringswet levert niet meer wat we twee decennia geleden beoogden. In tijden van overvloed ging het goed, maar nu de schaarste structureel is doet de markt haar werk niet meer. Met name waar het gaat om het waarborgen van de toegankelijkheid en een goede kwaliteit.

Een lastige conclusie voor bestuurders van zorgverzekeraars die zijn opgegroeid in het paradigma van de markt. Lastig is het ook voor politici en ambtenaren die willen blijven vertrouwen op de regierol van met elkaar concurrerende zorgverzekeraars.

De langzamerhand in crisisstand verkerende Nederlandse gezondheidszorg vraagt om een nieuwe rolverdeling. In ieder geval voor essentiële voorzieningen in een regio die onder de toenemende schaarste teloor dreigen te gaan. Samenwerking in plaats van marktwerking is dan de enige oplossing. Eén instantie per regio die de bekostiging van de essentiële zorgfuncties voor haar rekening neemt is voor de komende uitdagende jaren vermoedelijk de meest efficiënte oplossing.