opinie

Opinie: Dat het nieuwe medicijn voor Alzheimer is goedgekeurd heeft meer te maken met wanhoop dan met wetenschap

De nood tot een effectieve behandeling van Alzheimer is hoog. Maar die wanhoop mag geen excuus zijn om te tornen aan de kwaliteit en kracht van de wetenschap. En aan de goedkeuring door medicijnwaakhonden, betogen Silvan Licher en Frank J. Wolters.

Laboratorium van Biogen, de farmaceut die het Alzheimermedicijn adacadumab heeft ontwikkeld. Beeld EPA
Laboratorium van Biogen, de farmaceut die het Alzheimermedicijn adacadumab heeft ontwikkeld.Beeld EPA

Met hoopvol enthousiasme reageerden patiëntenorganisaties op de goedkeuring van het Alzheimermedicijn adacadumab (Aduhelm) door de Amerikaanse medicijnwaakhond, de U.S. Food & Drug Administration (FDA) vorige week. Er komt voor het eerst sinds 2003 een middel op de markt tegen de ziekte van Alzheimer, de meest voorkomende oorzaak van dementie – maar wij menen dat de behandelingswanhoop heeft getornd aan de wetenschap die het besluit informeerde.

Allereerst de hamvraag: geneest Aduhelm Alzheimer? Het antwoord daarop is ja én nee. Aduhelm ruimt de neerslag van het amyloid-eiwit in de hersenen op. Van dit eiwit wordt gedacht dat het de ziekte van Alzheimer veroorzaakt, maar evenzoveel stemmen zeggen dat amyloid slechts een onschuldige toeschouwer is, van een ziekteproces met andere hoofdrolspelers. Het uiteindelijke bewijs dat amyloid Alzheimer veroorzaakt moet komen uit het klinische effect van het medicament. En daar komt Aduhelm minder overtuigend uit de bus.

Dagelijks leven van patiënten

In de studies die het besluit van de FDA informeerden, ging de cognitie (kenvermogen) van patiënten zowel bij behandeling met Aduhelm als met placebo achteruit. Aduhelm stopt de cognitieve achteruitgang dus niet. Wel verliep de achteruitgang, in elk geval in 1 van de 2 onderzoeken, minder snel terug met Aduhelm dan met placebo-infusies. Of deze subtiele cognitieve verschillen ook daadwerkelijk leiden tot een merkbaar verschil in het dagelijks leven van patiënten is daarmee niet gezegd.

De geschiedenis geeft ons legio voorbeelden van therapieën die wél een overtuigend effect tonen op biomarkers, zoals amyloïd, maar géén betekenisvol effect hebben op de gezondheidstoestand van de patiënt. Daarbij gaat het adagium ‘baat het niet, dan schaadt het niet’ voor Aduhelm niet op, want bijwerkingen, zoals zwellingen van de hersenen, komen frequent (40 procent) voor.

70 jaar of 84 jaar

Stel dat Aduhelm de cognitieve achteruitgang wél betekenisvol vertraagt, dan is de tweede vraag: wie komt er voor het medicijn in aanmerking? Het is van belang te realiseren dat deze besluitvormende onderzoeken gedaan zijn onder patiënten met voorstadia of vroege vormen van dementie en met hun 70 jaar relatief jong waren, gegeven dat de gemiddelde leeftijd van een dementie diagnose 84 jaar is.

Dit is relevant omdat de oorzaak van dementie leeftijdsafhankelijk is. De ene patiënt is de andere niet. Bij jongere patiënten is er vaak een enkele oorzaak van het ziektebeeld, zoals amyloïd. Bij ouderen is de schade veelal gedreven door combinaties van oorzaken, waarbij naast amyloïdook schade aan bloedvaten of Lewy-lichaampjes een rol spelen.

Aangezien Aduhelm bij ouderen slechts één van deze oorzaken wegneemt, zal het daadwerkelijke klinische effect kleiner zijn dan in de oorspronkelijke studies. Naar verwachting komen alleen relatief jonge patiënten in aanmerking, waarmee het leeuwendeel van de dementiepatiënten onbehandeld blijft.

Bewijs achteraf

De nabije hoop dat wij dementie kunnen behandelen gaf patiëntenorganisaties momentum zich uit te spreken voor goedkeuring, mede vanuit de gedachte dat het investeringen in farmaceutisch onderzoek naar nieuwe dementiebehandelingen kan aantrekken. En dat is hard nodig, want farmaceuten staakten hun Alzheimeronderzoek bij het uitblijven van succes.

Maar wanhoop mag wetenschap niet beïnvloeden. Eind 2020 stemde een expertcommissie vrijwel unaniem tegen goedkeuring van Aduhelm. Desondanks beroept de FDA zich op een speciale, versnelde weg voor goedkeuring, en nu moet de fabrikant in een ‘post-marketing studie’ aantonen dat de reële werkzaamheid overeenstemt met de verwachtingen.

De praktijk moet uitwijzen hoe dit verloopt, maar er zijn drie grote uitdagingen. Ten eerste ontbreekt een placebogroep ter vergelijking bij dergelijke studies en blijken de patiënten niet goed vergelijkbaar met deelnemers van de oorspronkelijke trials.

Ten tweede gaat de introductie van Aduhelm gepaard met hoge kosten. Biogen taxeert een jaarlijkse behandeling met Aduhelm op 46.000 euro. Ten derde vraagt deze behandeling om frequentere en intensievere diagnostiek en daarmee een grotere zorgbelasting, waar de sector nog niet op is toegerust.

Moreel dilemma

Deze overwegingen stellen de FDA en haar Europese evenknie, de European Medicines Agency, voor een complex moreel dilemma. De nood tot een effectieve behandeling is evident hoog, maar wij zijn van mening dat deze wanhoop geen excuus mag zijn om te tornen aan de kwaliteit en kracht van de wetenschap.

Zoals Amerikaanse onderzoekers in 2017 al schreven over de missie van de FDA: ‘De versnelde ontwikkeling van de volgende generatie therapeutische behandelingen mag niet verward worden met het goedkeuren van medicijnen zonder dat er in de eerste plaats gedegen bewijs is dat ze überhaupt werken.’

Silvan Licher en Frank J. Wolters zijn dementieonderzoekers en artsen-epidemioloog

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden