InterviewAb Klink

Met minder ic-bedden zijn we beter af, zegt Ab Klink bij zijn afscheid van de Nederlandse zorg

Oud-minister en VGZ-bestuurder Ab Klink was jarenlang van grote invloed op de Nederlandse zorg. Nu richt hij zijn vizier op het buitenland. Zijn erfenis – goede zorg tegen lagere kosten – lag tijdens de coronacrisis zwaar onder vuur. Toch blijft hij bij zijn overtuiging.

Ab Klink gaat als consultant ook de Duitsers en landen in het Midden-Oosten tot zinnige zorg bewegen. Beeld Jiri Büller
Ab Klink gaat als consultant ook de Duitsers en landen in het Midden-Oosten tot zinnige zorg bewegen.Beeld Jiri Büller

Zo bevlogen als een wielerliefhebber kan vertellen over de demarrages van Van der Poel of de punch van Wout van Aert, met zo veel vuur kan Ab Klink vertellen over eculizumab. Als voorbeeld van wat hard werken, talent en samenwerking kunnen bereiken.

‘Eculizumab is een duur maar effectief medicijn tegen een nieraandoening’, vertelt hij via een videoverbinding vanuit zijn huis. ‘Helaas kent het veel bijwerkingen: broze botten, spierpijn, haarverkleuring. Specialisten uit het Radboudumc onderzochten de toediening ervan met de blik van ‘too much is ook niet goed’. Ze kwamen erachter dat – anders dan in de bijsluiter staat – je wel blijvend resultaat hebt als je na vier maanden stopt. Dat scheelde 17 miljoen euro op jaarbasis en vervelende bijwerkingen. Betere zorg tegen lagere kosten.’

Betere zorg tegen lagere kosten, dat is al meer dan vijftien jaar de rode draad in de carrière van Klink. Al die tijd geldt hij als een van de invloedrijkste personen in de Nederlandse zorg. Tussen 2007 en 2011 als minister van Volksgezondheid in kabinet-Balkenende IV, de laatste 7,5 jaar als bestuurder bij zorgverzekeraar VGZ. Klink is de drijvende kracht achter wat ‘zinnige’ of ‘passende’ zorg is gaan heten: het idee dat de zorgkosten omlaag kunnen – en de zorgkwaliteit omhoog – door alle behandelingen die niet per se nodig zijn de zorg uit te werken.

Het is een beweging die vóór de coronacrisis de wind mee had, maar tijdens de crisis in een ander licht kwam te staan. Want was die focus op kostenbeheersing er niet de oorzaak van dat het vlees op de Nederlandse zorgbotten was weggeteerd? Was het niet de reden dat wij patiënten naar Duitsland moesten verplaatsen, omdat ze daar wel zo verstandig waren geweest buffers aan te houden?

Deze maand neemt Klink afscheid van de Nederlandse zorg. Als consultant gaat hij ook de Duitsers en landen in het Midden-Oosten tot zinnige zorg bewegen. ‘Ik heb altijd al een Duitsland-bias gehad. Toen ik 13 jaar was, wilde ik leraar Duits worden, al snapte niemand waarom. En nu heb ik de laatste zes jaar voor mijn pensioen nog de mogelijkheid om iets anders te gaan doen.’

Corona of niet, Klinks overtuiging blijft dat elk zorgsysteem vol moet inzetten op ‘zinnige zorg’.

Wanneer viel bij u voor het eerst het kwartje: we moeten minder gaan behandelen?

‘Toen ik minister van Volksgezondheid werd, kwamen er nieuwe inzichten over de zorg overwaaien uit Amerika. Daar is de voortwoekerende commercialisering van de zorg verschrikkelijk, de kosten stijgen maar door. Met één voordeel: mensen denken beter na over het zorgsysteem en zien er sneller het feilen van.

‘In 2007 verscheen het boek Overtreated van Shannon Brownlee. Daarin werd blootgelegd hoe overbehandeling, met name in medicijngebruik, leidde tot te dure, onnodige zorg. President Obama maakte er een agendapunt van: ‘Saving lives, savings costs.’ Overbehandeling is namelijk slecht voor mensen, het leidt tot meer ziektegevallen en meer sterfte. Een operatie die niet nodig is, levert risico’s op. Een chemotherapie voor een patiënt die nog maar een paar maanden te leven heeft, is niet per se betere zorg. Het verwijderen van amandelen is vaak helemaal niet nodig. Maar we betalen er wel voor.

‘In het kabinet moest ik proberen de zorgkosten in de hand te houden. Dan spraken we over een lagere zorgtoeslag, of een kleiner basispakket, of efficiëntere bedrijfsvoering van ziekenhuizen. Maar als het ook langs de route van de aanpak van overbehandeling kan, móét je dat pad kiezen. Je wilt de bevolking immers niet laten betalen voor iets dat juist schaadt.’

Lukte u dat beter als politicus of als verzekeraar?

‘Je hebt de inzet van artsen en verpleegkundigen nodig om zinnige zorg in de praktijk vorm te geven en overbehandeling tegen te gaan. Dat is maatwerk, per ziekenhuis anders. Dat is ontzettend lastig in Den Haag, waar je alleen kunt terugvallen op algemene regels. Daarom was ik blij dat VGZ mij vroeg voor de raad van bestuur.

‘Er wordt weleens gezegd dat wij als verzekeraar op de stoel van de arts zijn gaan zitten door ons met de inhoud van zorg te bemoeien, maar eigenlijk is het andersom. Wij nemen de goede voorbeelden uit de praktijk mee in onze contractering van zorgaanbieders.’

Die goede voorbeelden raken steeds meer bekend. Als medisch specialisten beter telefonisch bereikbaar zijn voor huisartsen die willen overleggen, scheelt dat onnodige verwijzingen naar het ziekenhuis. Sommige patiënten zien af van dure chemotherapie als een arts de tijd neemt om de voor- en nadelen uitgebreid te bespreken – want voor sommige patiënten zijn drie maanden extra minder belangrijk, als ze er twee ernstig ziek in bed moeten doorbrengen. Een neusschotoperatie kan prima in de dagbehandeling, als artsen slimmer de operaties plannen. Meer tijd nemen om ook de nadelen van een heupoperatie door te nemen, zorgt ervoor dat veel mensen er niet voor kiezen. Het scheelt de patiënt dure nachten in het ziekenhuis.

Dus ‘saving lives, saving costs’ werkt hier ook?

Dappere artsen en dappere bestuurders in het Beatrix-ziekenhuis in Gorinchem en Bernhoven in Uden durfden het voor het eerst aan om de gebruikelijke manier van werken – gericht op productie – los te laten. Zonder hen is dat onmogelijk, zij komen met de voorbeelden en de ideeën, zij verbeteren de zorg. Van ons kregen zij meer ruimte en tijd om de voor- en nadelen van een behandeling door te spreken. Dat is beter dan het stomme efficiency-denken dat alleen op prijzen duwt, maar waardoor er nog minder tijd voor patiënten overblijft.

‘Wij hebben de prijs juist wat omhooggedaan, met als voorwaarde dat het aantal zorghandelingen zou dalen. Omdat dat medisch verantwoord is en de patiënt het wil. Het is niet voor niets dat artsen, wanneer zij zelf patiënt zijn, veel conservatiever tegenover een behandeling staan dan wanneer ze een patiënt adviseren in de spreekkamer. Gebrek aan tijd om voor- en nadelen te bespreken speelt daarbij een rol.

‘Ik wist één ding: onze data, waarin we konden laten zien dat de zorgkosten naar beneden gingen terwijl de kwaliteit van zorg gelijk bleef of steeg, zouden zwaar bestreden worden. Daarom namen wij artsen mee naar andere ziekenhuizen om hun collega’s te overtuigen. Dat is gelukt, met bijna alle ziekenhuizen maken we nu afspraken over zinnige zorg.’

Op verzoek van Klink deed het Centraal Planbureau vorig jaar onderzoek naar de voorgestelde werkwijze. De conclusie: als ziekenhuizen dit soort ideeën van artsen en verpleegkundigen consequent uitvoeren, kan het aantal zorghandelingen tot 13 procent omlaag, zonder in te leveren op kwaliteit. ‘Ik ben er hoopvol over dat zinnige zorg nu ook in het regeerakkoord terechtkomt.’

Uw pleidooi lag tijdens de coronacrisis onder vuur. Ineens werd duidelijk dat zinnige zorg misschien wel te zuinige zorg was. Eén pandemie en er is meteen te weinig personeel, te weinig ic-capaciteit. Duizenden operaties moesten worden afgezegd.

‘Misschien een beetje een rare parallel, maar ook in een oorlog schaal je het leger op. Die staat dan niet in verhouding tot de bezetting in normale tijden. Die flexibiliteit moet je inbouwen, daar ben ik het mee eens.

‘Maar die lessen moet je niet projecteren op de zorguitgaven in generieke zin. Wij waren vlak voor de pandemie op bezoek in het Dijklander Ziekenhuis in Hoorn en Purmerend. De intensivisten daar zeiden: wij zien dat we te gemakkelijk dreigen te verwijzen naar ic-bedden, omdat ze er nu eenmaal zijn. Daardoor liggen er te veel mensen op de ic’s, want als de capaciteit er is, vullen die bedden zich. Vanuit medisch oogpunt willen we daarom het aantal ic-bedden afbouwen, want de kans dat je er zieker wordt, is zeker aanwezig. Ook in Duitsland vraagt men zich overigens af of ze niet veel te veel mensen naar de ic sturen. In een gerenommeerd wetenschappelijk blad als The Lancet is Duitsland er ook op gewezen: jullie overcapaciteit leidt tot te veel en daarmee mogelijk schadelijke zorg.

‘Dat staat los van het feit dat je moet kunnen opschalen in crisistijd. Dat moet je niet tegen elkaar uitspelen, het is namelijk allebei waar. Misschien moet je ziekenhuizen een speciale overheidsbijdrage geven voor een slapende overcapaciteit die je snel kunt organiseren in noodsituaties. Maar die bijdrage staat los van de zorgverzekeringswet, waarin zorgverzekeraars over de verdeling van het geld gaan. Dit soort buffers is meer iets om in de Wet publieke gezondheid te regelen.’

Waar ziet u nog meer ruimte voor verbetering, als het gaat om zinnige zorg?

‘We kunnen nog flinke stappen zetten door digitalisering. Mijn vader heeft ernstig hartfalen. Ziekenhuizen in de regio Eindhoven en Dordrecht kunnen patiënten met zo’n aandoening op afstand bewaken. Als vocht zich ophoopt, kan een verpleegkundige tijdig interveniëren en bijvoorbeeld in samenspraak met de arts extra medicijnen voorschrijven. Dat kan een ernstige hartaandoening, een acute opname en dus ook dure zorg schelen.

‘Maar mijn vader woont op Goerree-Overflakkee. En daar is dat nog niet mogelijk. Ik vind dat we koplopers als Eindhoven of Dordrecht moeten belonen. Laat meer patiënten bij hen terecht, ook als ze niet in de buurt van het ziekenhuis wonen. Als koplopers ook patiënten uit andere regio’s kunnen aannemen, stimuleert dat regionale ziekenhuizen ook werk te maken van dit soort toepassingen.’

Niet alleen hartpatiënten kunnen thuis in de gaten worden gehouden, maar ook mensen met longproblemen of diabetespatiënten. Het digitale consult, waarbij de patiënt thuis op de bank met de medisch specialist kan overleggen, heeft tijdens de coronacrisis een vlucht genomen. Steeds meer ziekenhuizen vragen patiënten voor een operatie of behandeling digitaal een vragenlijst in te vullen, zodat de medisch specialist veel gerichter op zoek kan gaan naar de oorzaak van de klachten. Ook dat scheelt tijd en dus geld.

Maar het gemak van de digitalisering kan ook een bedreiging voor de zinnige-zorg-agenda vormen, waarschuwt Klink.

‘Nu nog geldt in de Nederlandse zorg het principe van ‘rantsoenering door ongemak’. Het is best ingewikkeld om zorg te vragen: je moet naar de huisarts of het ziekenhuis. Maar als dat ongemak wegvalt, dan zou de zorgconsumptie snel kunnen stijgen omdat dat deel van de rantsoenering wegvalt.’

Hoe bedoelt u dat?

‘Het is een kwestie van tijd voordat de Googles en Amazons van deze wereld met hun digitalisering de zorg invliegen. Dat kun je lange tijd tegenhouden, maar ze gaan een keer een doorbraak forceren. Dan kun je thuis op de bank via je iPhone kijken of je een diagnose en een verwijzing kunt regelen naar een zorgaanbieder binnen het netwerk van Google. Als mensen die route gaan volgen, nodigt dat gemakkelijk uit tot overconsumptie. Dan betalen wij veel geld aan Amerikaanse bedrijven die er geen belang bij hebben onze zorgkosten in de hand te houden.’

Is dat te voorkomen?

‘We moeten zelf klantgerichtheid combineren met digitale producten en hulpmiddelen die juist zinnige zorg een impuls geven. Dan gaan klant- en patiëntvriendelijkheid hand in hand en ontstaat er voor Europese in plaats van Amerikaanse bedrijven – of het nu om ­Philips of start-ups gaat – ook nog eens een geweldige nieuwe markt, waarin alle overheden in de wereld geïnteresseerd zullen zijn. Dus niet schadelijke overconsumptie digitaliseren, maar juist gepaste zorg. Dat is een niche in de markt. Die zou Europa moeten gaan bezetten. Er liggen zo veel kansen, maar ik zie te weinig beweging en urgentiegevoel.’

U gaat in al uw oplossingen en toekomstvisies uit van het huidige zorgstelsel. Maar veel politieke partijen willen juist af van de marktwerking in de zorg. Die willen een ander stelsel waarin geen plaats is voor concurrentie.

‘Dat zou ontzettend dom zijn. Als het gaat om zorguitgaven aan de curatieve zorg zijn we in enkele jaren van de tweede naar de vijftiende plaats op de ranglijst van Oeso-landen gegaan, met een van de best presterende zorgsystemen. Op het departement zoeken de ambtenaren nu vooral naar oplossingen om de snelle kostenstijging van de ouderenzorg en de jeugdzorg – waar zorgverzekeraars niet aan te pas komen en dus de kosten niet in de hand kunnen houden – een halt toe te roepen. Dat zijn systemen waarin nauwelijks wordt geïnnoveerd en die dus vastzitten in onbeheersbare kosten.’

Uw pleidooi voor zinnige zorg klinkt overtuigend. Toch is VGZ onder zorgverleners een van de meest gehate zorgverzekeraars. Dat moet u droevig stemmen.

‘Ik denk dat er een tweedeling is onder zorgverleners. Neem de ggz in Rotterdam. Als zorgverzekeraar gaven wij sommige partijen betere contracten met meer ruimte voor nieuwe patiënten. Dat waren zorgaanbieders bij wie patiënten met lichte problemen niet meteen een diagnose kregen, maar steun van een ervaringsdeskundige. Een arm om je heen, een gesprek: ‘Ik heb het ook gehad, je komt er goed overheen, daar gaan we over praten.’ Dat geeft al moed en hoop. En het scheelt een dure en onnodig medische behandeling.

‘Ggz-aanbieders met dit soort oplossingen krijgen van ons goede contracten, want zij bieden in onze ogen betere zorg. Andere partijen krijgen dus geen extra geld, maar we willen wel zien wie er bij hen op de wachtlijst staat, zodat we die patiënten kunnen doorverwijzen naar de zorgaanbieders van onze voorkeur. Dat soort dingen maakt ons niet over de hele linie populair. Maar we zien wel de wachtlijst slinken en de zorg verbeteren. De patiënt is ermee geholpen, en daar gaat het om.

‘Als wij de kosten naar beneden brengen via betere zorg, worden we streng gevonden. Maar als wij het niet doen, doet de overheid het. En dan gaat de patiënt er al snel onder lijden, door pakketverkleining of een hogere premie. Het is deels onze rol om de boeman te zijn.’

Meer over

Wilt u belangrijke informatie delen met de Volkskrant?

Tip hier onze journalisten


Op alle verhalen van de Volkskrant rust uiteraard copyright.
Wil je tekst overnemen of een video(fragment), foto of illustratie gebruiken, mail dan naar copyright @volkskrant.nl.
© 2021 DPG Media B.V. - alle rechten voorbehouden