Is uitspraak Hoge Raad over euthanasie bij dementie een zegen, of juist een misser?

Vertrouwen hoort te liggen bij de consciëntieus handelende arts

De Hoge Raad deed dinsdag een kraakheldere uitspraak over euthanasie die was verleend aan een wilsonbekwame patiënte met gevorderde dementie. Dit is van belang, omdat ons hoogste rechtscollege nu definitief bevestigt dat artsen ook diegenen die lijden aan gevorderde dementie mogen helpen door hun euthanasie te verlenen. Voor betrokkenen die dat nog kunnen aangeven, mag dat op grond van een actueel euthanasieverzoek. Maar voor diegenen die hun wil niet langer kunnen uiten, mag dat ook op basis van een eerdere schriftelijke wilsverklaring.

Natuurlijk wel altijd onder de strikte zorgvuldigheidseisen uit onze ‘euthanasiewet’, waaronder de voorwaarde dat de arts de overtuiging heeft gekregen dat sprake is van uitzichtloos en ondraaglijk lijden. Zowel voor mensen die vrezen door dementie in een onverdraaglijke situatie terecht te komen als voor uitvoerende artsen, biedt deze uitspraak duidelijkheid en rust. De uitspraak bevat daarnaast nog enkele andere behartenswaardige elementen.

Ten eerste: de schriftelijke wilsverklaring die bij wilsonbekwaamheid in de plaats kan treden van een actueel verzoek, bestaat niet in een vacuüm. De Hoge Raad oordeelt dat deze door de arts mag worden geïnterpreteerd om tot een zinvolle uitleg te komen. Daarbij mag de arts ‘alle omstandigheden van het geval’ betrekken en hoeft zich niet te beperken tot slechts de letterlijke bewoordingen.

Dat is terecht en verstandig. De meeste wilsverklaringen worden immers opgesteld door ‘gewone mensen’ – burgers zonder bijzondere scholing op het gebied van het ingewikkelde euthanasierecht – en handelen over essentiële levensvragen, waarbij interpretatie vrijwel onmogelijk is zonder iemands biografie en persoonlijkheid erbij te betrekken. Daarbij kunnen ook contacten met dierbaren – of andersoortige documentatie waaruit iemands visie op het levenseinde blijkt – natuurlijk een rol spelen, veeleer dan de tekst van de verklaring alleen. Het valt de Hoge Raad te prijzen dat hij dit heeft onderkend.

Ten tweede is van belang dat de Hoge Raad zich heeft uitgelaten over waaruit ondraaglijk lijden kan bestaan. In veel gevallen laat dat zich goed voorstellen: lijden aan de symptomen van een ernstige en terminale ziekte, bijvoorbeeld. Bij gevorderde dementie is dat ingewikkelder. Maar ook daar is de Hoge Raad nu duidelijk: het kan fysiek lijden betreffen aan een aandoening – die al dan niet verband houdt met de dementie – maar het kan óók bestaan uit ondraaglijk lijden aan gevorderde dementie. Dat laatste kan zich voordoen als de betrokkene is terechtgekomen in een toestand die hij tevoren in een schriftelijke wilsverklaring heeft omschreven en als ondraaglijk lijden heeft aangemerkt. De arts kan op basis van bestendig gedrag, bijvoorbeeld afweren, groot verdriet, agressie of het wegslaan van eten, tot het oordeel komen dat hiervan sprake is.

Ook hier is de uitspraak van de Hoge Raad inzichtelijk en geeft hij uitdrukking aan de notie van persoonlijke autonomie: iemand bepaalt voor zichzelf wat ondraaglijk lijden is en verdient daarbij hulp bij het eigen levenseinde, ook als hij of zij die wens niet meer zelf kan uiten.

Ten derde schenkt de Hoge Raad klare wijn over de rol van het strafrecht. Hoewel dat strafrecht de laatste jaren op de voorgrond is getreden, vooral door een herijking van zijn positie door het Openbaar Ministerie, is dat volgens ons hoogste rechtscollege niet de bedoeling. De wetgever heeft het strafrecht bij de totstandkoming van onze euthanasiewetgeving welbewust op afstand geplaatst. De beoordeling van euthanasie is neergelegd bij de Regionale Toetsingcommissies Euthanasie, die beoordelen of de arts aan alle zorgvuldigheidseisen heeft voldaan. Als dat mogelijk niet het geval is, zo zegt de Hoge Raad, is er het medisch tuchtrecht en is strafvervolging niet de aangewezen route. Dat is zoals de wetgever het heeft gewild.

Nadat de Hoge Raad in de jaren tachtig de fundamenten heeft gelegd voor onze euthanasiewetgeving, verdient hij anno 2020 opnieuw lof omdat hij in een toegankelijke, richtinggevende uitspraak de door velen gewenste helderheid heeft gebracht. Voor de euthanasiepraktijk ben ik verheugd dat het strafrecht weer op gepaste afstand is geplaatst en het vertrouwen eens temeer wordt gelegd waar het thuishoort: bij de zorgvuldig en consciëntieus handelend arts.

_{Tim Vis is strafrechtadvocaat te Amsterdam.}

Er zijn nog méér wettelijke kaders voor euthanasie, Hoge Raad

Op 21 april besliste de Hoge Raad dat een verpleeghuisarts zorgvuldig heeft gehandeld bij het beëindigen van het leven van een patiënte met dementie. De arts had niet tegen de patiënte gezegd dat zij de levensbeëindiging zou gaan uitvoeren. Ze deed een slaapmiddel in de koffie van de patiënte en voerde de levensbeëindiging uit met een infuus. Volgens de Hoge Raad mogen verpleeghuisartsen dit doen met wilsonbekwame patiënten, mits deze patiënten een duidelijke schriftelijke wilsverklaring hebben met een verzoek om euthanasie.

Naar mijn mening is de beslissing van de Hoge Raad onjuist en was hier wel degelijk sprake van moord, zoals het Openbaar Ministerie stelt. De arts had volgens mij wél met de patiënte moeten praten over levensbeëindiging, voor zij daartoe overging. Pas als de patiënte haar schriftelijke verklaring had bevestigd of haar wil hierover niet meer kon uiten, had de verpleeghuisarts die verklaring mogen uitvoeren. Dit volgt uit drie belangrijke ontwikkelingen na de invoering van de euthanasiewet in 2002, die kaders bieden voor het handelen van artsen.

Het eerste kader is de richtlijn van artsenfederatie KNMG over het beoordelen van wilsonbekwaamheid uit 2004. Uit deze richtlijn blijkt dat een arts niet in het geheim medische behandelingen mag uitvoeren, ook niet als de arts vermoedt dat de patiënt wilsonbekwaam is geworden. Dat moet een arts uitgebreid onderzoeken in een gesprek met de patiënt waarin de patiënt wordt geïnformeerd over de voorgenomen behandeling en eerst in staat wordt gesteld om daarover zelf een beslissing te nemen.

Het tweede kader is het VN-verdrag inzake de rechten van personen met een handicap uit 2006. In dat verdrag is nadrukkelijk bepaald dat mensen met een handicap zo veel mogelijk in staat moeten worden gesteld om zelf beslissingen te nemen. Dit verdrag geldt ook voor mensen met een mentale beperking, zoals mensen met dementie.

Het derde kader is de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en geestelijk gehandicapte cliënten, die in 2013 door de Tweede Kamer werd aangenomen en op 1 januari van dit jaar in werking trad. In deze wet is geregeld dat een arts niet zelf de wilsonbekwaamheid van psychogeriatrische patiënten mag beoordelen, maar dat een deskundige dat moet doen volgens een gangbare richtlijn.

De Hoge Raad heeft nagelaten om aan te geven dat deze drie regelingen gelden bij beslissingen over levensbeëindigingen bij mensen met dementie. Het gevolg is dat de Hoge Raad nu de indruk wekt dat verpleeghuisartsen zelf mogen beslissen dat hun patiënten wilsonbekwaam zijn en dat artsen de levens van deze patiënten mogen beëindigen met behulp van slaapmiddelen in de koffie zonder dat met hen te bespreken. Die indruk is evident onjuist: dat mag niet. Hoe kan deze onjuiste indruk nu worden weggenomen?

Allereerst kan de KNMG publiekelijk het standpunt verkondigen dat de richtlijn uit 2004 moet worden gevolgd bij beslissingen over het beëindigen van levens van mensen met dementie. Vervolgens kan het College voor de rechten van de mens zijn taak als toezichthouder van het VN-verdrag uitoefenen en duidelijk maken dat dit verdrag ook geldt voor mensen met dementie. Ten slotte kunnen de regionale toetsingscommissies beslissen dat artsen zich moeten houden aan de Wet zorg en dwang. En zo nodig kan de Inspectie Gezondheidszorg optreden tegen artsen die dat niet doen.

_{Klaas Rozemond is universitair hoofddocent strafrecht aan de Vrije Universiteit in Amsterdam}