Een kamer alwaar tbs-patienten verblijven tijdens de nacht in tbs-kliniek De Klijvelanden.
Een kamer alwaar tbs-patienten verblijven tijdens de nacht in tbs-kliniek De Klijvelanden. © ANP

Inspectie hekelt hoge werkdruk en personeelstekort in tbs-kliniek na doodsteken personeelslid

De dood vorig jaar van een personeelslid van tbs-kliniek de Kijvelanden in Poortugaal was het gevolg van een te hoge werkdruk en een personeelstekort. Dat is de conclusie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg in een conceptrapport dat maandag werd gepubliceerd door RTL Nieuws.

De medewerker werd door een patiënt, aan wie in 1998 tbs was opgelegd, met een schaar gestoken. Hij overleed twee dagen later aan zijn verwondingen. De tbs-patiënt, Michel T., die al acht jaar verbleef in de kliniek, was onder de invloed van het medicijn Ritalin toen hij de medewerker neerstak.

De inspectie spreekt van 'een risicoverhogende samenloop van omstandigheden' die leidde tot de dood van de medewerker. De therapie en de veiligheid op de afdeling waar het incident plaatsvond, stonden onder druk vanwege problemen met de personeelsbezetting. Ook werd het inwerkprotocol onvoldoende gevolgd.

'Er is een situatie ontstaan waarin er minder goed zicht op tbs-gestelden was', concludeert de inspectie. 'Het management beschikte niet over de nodige informatie om voldoende te kunnen sturen op mogelijke risico's.'

Tijdelijke medewerkers

Volgens de inspectie gaat het beter met tbs-kliniek De Woenselse Poort in Eindhoven, waar in 2016 grote tekortkomingen aan het licht bracht. Wel blijft de hoge (administratieve) werkdruk een punt van aandacht. Ook moet de zorginstelling blijven werken aan de deskundigheid van medewerkers, aldus de inspectiediensten voor justitie maandag in een rapport. De Woenselse Poort raakte in opspraak door een aantal zelfmoorden en meldingen over onder meer drugsgebruik, intimidatie, slecht toezicht en relaties tussen personeel en cliënten. Maatregelen die de zorginstelling afgelopen jaar heeft doorgevoerd werpen vruchten af, aldus de inspectie. Het leef- en werkklimaat voor cliënten en medewerkers is verbeterd. Ook heeft de kliniek de personele bezetting op orde gebracht.

Het personeel had al diverse malen aan de bel getrokken over het personeelstekort en de hoge werkdruk in de kliniek. Toch ging de directie gewoon door met een reorganisatie. Uit het rapport blijkt onder meer dat er indertijd veel tijdelijke medewerkers in de Kevelanden werkzaam waren. Zij waren niet goed op de hoogte van de regels. Ook was er amper tijd om ze in te werken.

Behalve een personeelstekort was er ook te weinig toezicht in de kliniek op het medicijngebruik en de inname van medicijnen door de tbs-patiënten. Verder werden de regels over het uitlenen van gevaarlijke voorwerpen niet nageleefd, zo concludeert de inspectie. T. had de Ritalin gekocht van een andere tbs-veroordeelde, bleek na de steekpartij. Hij had er een poeder van gemaakt dat hij snoof om er high van te worden. De steekpartij vond plaats in de gemeenschappelijke ruimte. Nadat hij de medewerker om een schaar had gevraagd, stak hij hem direct neer, zonder enige aanleiding.  

Volgens de FNV en de inspectie hebben ook andere tbs-klinieken te kampen met personeelstekorten en een flinke werkdruk. Omdat medewerkers soms alleen voor tbs-patiënten staan, hebben velen een onveilig gevoel. Ook geven nieuwe medewerkers er snel de brui aan vanwege de hoge werkdruk.

'Dat het problematisch is om voldoende gekwalificeerd en geschikt personeel te vinden en te behouden voor de verpleging en behandeling van deze specifieke doelgroep, wordt door de sector al langere tijd uitgedragen', aldus de inspectie in het rapport. 'De inspecties vinden het van belang dat de sector voldoende geëquipeerd is om dit belangrijk werk met een per definitie risicovolle doelgroep naar behoren uit te kunnen blijven voeren.' De inspectie en de Kijvelanden willen pas reageren op de conclusies als het rapport openbaar wordt gemaakt.