Loensen zonder diepte

Schele kinderen kunnen vaak geen diepte zien doordat ze met één oog kijken. Operatief rechtzetten verhelpt dat maar ten dele....

OOGARTS dr. Huib Simonsz van het Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam ontving vorige maand in Berlijn de Alfred Bielschowsky-prijs. Deze geldprijs van tienduizend gulden wordt om de twee jaar uitgereikt aan iemand die zich als onderzoeker verdienstelijk heeft gemaakt op het gebied van scheelzien.De Rotterdamse oogarts dankt de onderscheiding aan zijn initiatief voor een grootschalige Europese studie die vijf jaar geleden is begonnen. De centrale vraag daarin is of het operatief corrigeren van scheelzien op babyleeftijd beter is dan pas na drie of vier jaar. In totaal doen 54 centra in dertien landen mee aan de studie.Scheelzien komt veel voor. Ongeveer 3,5 procent van de bevolking loenst tijdens de kinderjaren en ongeveer 1,5 procent krijgt als volwassene voor het eerst met dit probleem te maken, bijvoorbeeld na een ongeval of een beroerte. De meeste schele kinderen kijken scheel naar binnen. Een scheelstand naar buiten toe komt meer bij volwassenen voor.Schele kinderen zijn niet alleen uiterlijk anders, ze hebben ook een afwijkend kijkproces. Doordat hun ogen niet recht staan, kunnen zij slechts met één oog bewust naar een voorwerp kijken. Mensen met een rechte oogstand gebruiken altijd beide ogen, waarna de hersenen de twee plaatjes tot een driedimensionaal beeld verwerken.Ter voorkoming van dubbelzien onderdrukken de hersenen bij schele kinderen het beeld van één van de ogen. Daardoor zien ze geen diepte. Soms gebruiken ze tijdens het kijken de ogen afwisselend, maar meestal hebben ze een duidelijke voorkeur voor een bepaald oog.Mensen die pas op volwassen leeftijd scheel zijn gaan kijken, zijn niet in staat één van hun ogen uit te schakelen en zien daardoor wel dubbel. Hun hersenen zijn getraind om met beide ogen te zien. Een prismabril of een operatie kan het dubbelbeeld dan terugbrengen tot een enkel beeld.Veel schele kinderen zijn eigenlijk verziend. Om in de verte te kunnen zien, moeten ze hun ooglens spannen, iets wat in de hersenstam onverbrekelijk verbonden is met het naar binnen draaien van de ogen. In sommige gevallen is een plusbril afdoende om de ogen weer recht te trekken.Daarmee is echter het probleem niet zondermeer verholpen. Wanneer schele kinderen altijd hetzelfde oog uitschakelen, wordt dat oog lui en gaat het slechter zien. Zonder hulp van buitenaf zal dat oog zich niet meer herstellen. Hoewel het kind zelf geen last heeft van zo'n lui oog en er dus nooit over klaagt, worden luie ogen in Nederland doorgaans wel op tijd opgespoord, vooral door toedoen van de consultatiebureau's.Simonsz: 'Vroege opsporing is belangrijk omdat behandeling van een lui oog voor het zesde jaar moet beginnen, liefst nog eerder. Daarna neemt de kans op succes af. Door het goede oog af te plakken, stimuleer je het luie oog en gaat het weer scherp zien.'We worden allemaal met een overmaat aan zenuwen en zenuwverbindingen geboren. Alleen wat we als jong kind gebruiken, blijft uiteindelijk over. Dit geldt voor het gehele zenuwstelsel, dus ook voor het oog. Ongebruikte zenuwverbindingen tussen ogen en hersenen verdwijnen uiteindelijk.'Het onderdrukkingsmechanisme, waardoor altijd één oog de tweede viool speelt, is definitief. Het fijnste dieptezien is dan ook voorgoed verloren. Het oppeppen van het luie oog door afplakken van het goede oog is hoofdzakelijk bedoeld om later over een goed reserve-oog te beschikken. Als op latere leeftijd één van de ogen door een ongeval of ziekte verloren gaat, hoeft de patiënt niet vrijwel blind verder door het leven.Bij kinderen die al vanaf de geboorte scheel zien, ontwikkelt zich het dieptezien met twee ogen vrijwel niet. Het is deze groep schele kinderen, met het slechtst ontwikkelde dieptezien, bij wie Simonsz wil nagaan of een operatie vóór het tweede levensjaar betere resultaten geeft dan wanneer zo'n ingreep pas op drie- of vierjarige leeftijd wordt uitgevoerd.In Engeland, België en Frankrijk heeft een vroege operatie de voorkeur, evenals in de Verenigde Staten. Duitsland, Zwitserland, Oostenrijk, Zweden en Polen opereren daarentegen liever laat. In Nederland gebeurt vooralsnog beide.De twee stromingen hebben zo hun argumenten. De voorstanders van vroeg opereren menen dat daardoor toch nog iets van het dieptezien behouden blijft. Zij denken dat het automatisch onderdrukken van één van de ogen op zeer jonge leeftijd nog niet definitief in de hersenen is geprogrammeerd. Dit is echter nooit met een vergelijkende gecontroleerde studie onderzocht, zoals Simonsz dat nu doet.De tegenstanders van vroeg opereren noemen als nadelen dat meestal meer operaties nodig zijn omdat het scheelzien bij het kind nog in ontwikkeling is, dat een zeer jong kind moeilijker is te onderzoeken en dat een lui oog gemakkelijker is te behandelen als een kind nog scheel ziet. Van een kind met een gecorrigeerde oogstand denken de ouders al gauw dat het luie ogen-probleem is opgelost. Omdat ze de zin van het afplakken dan niet meer inzien, stoppen ze ermee.Voor Simonsz' onderzoek is een aantal Europese centra benaderd die óf vroeg óf laat opereren. Tussen 1993 en 1996 zijn er in totaal 532 kinderen met aangeboren scheelzien in de studie opgenomen. Van hen zijn er 232 inmiddels vóór hun tweede verjaardag geopereerd. De rest is - of wordt - geopereerd voor het vijfde jaar.Omdat alle betrokken kinderen in hun zesde levensjaar worden geëvalueerd, zijn de resultaten van de Europese studie pas in 2002 bekend. Simonsz denkt eerlijkheidshalve niet dat die spectaculair zullen zijn. 'Ik heb niet zoveel kinderen gezien die vroeg waren geopereerd en goed diepte konden zien. Het is de vraag of het offer van meer operaties het kleine beetje extra dieptezien werkelijk waard is.'John Ekkelboom