'Werken voor de wapenindustrie is bijna nog beter'

Grote farmaceutische bedrijven hebben zich bijna geheel teruggetrokken uit het onderzoek naar betere medicijnen voor patiënten met psychische problemen. Er zou te weinig geld mee te verdienen zijn. 'Een ontgoocheling', stelt farmacoloog Adam Cohen.

Een normaal mens voelt zich op z'n minst besodemieterd. De hoogleraar spreekt beschaafd van 'een ontgoocheling'. Wat ze gedaan hebben, de farmaceutische reuzen GlaxoSmithKline en AstraZeneca, is de stekker getrokken uit de speurtocht naar nieuwe, betere geneesmiddelen voor mensen die in diepe depressie leven of zwaar psychotisch zijn. De concerns zagen er geen brood meer in, in de research.

Prof. dr. Adam Cohen: 'Ik vind dat je als bedrijf subtieler te werk kunt gaan dan wij hebben meegemaakt. Glaxo trof vorige maand een schikking met justitie in Amerika vanwege omkoping van artsen. Het bedrijf betaalt een boete van drie miljard dollar, contant; ze trekken het zo uit hun achterzak, die drie miljard. Als je dat hoort, denk je toch even: hoe oneindig veel verder zou ons onderzoek zijn als wij een fractie hadden van zo'n bedrag. Hoogst onaangenaam is het.'

Hij is van 1952. Hij is zo'n dertig jaar klinisch farmacoloog, waarvan zeventien jaar als hoogleraar aan de Universiteit van Leiden. Cohen: 'Ik ken de bedrijfstak van binnen. Daar zitten geen boeven. Ik heb er nog nooit een boef ontmoet. Het kwaad, als je dat zo wilt noemen, zit in de organisatie, in het instituut dat de sociale factor uit het oog is verloren.'

Eigenlijk is hij optimistisch gestemd over de farmaceutische industrie, de 'Big Pharma'. 'We zijn aan het eind gekomen van een cyclus, een fase waarin alles in de farmacie over geld gaat, waarin je als fabrikant elke prijs kunt vragen die je wilt. Dat is voorbij. Dat weten ze in de industrie ook wel.'

Eerst toch even wat hem begin 2010 overkwam. Behalve hoogleraar is hij directeur van het Centre for Human Drug Research in Leiden. Het is een stichting die onderzoekers opleidt en fundamenteel onderzoek doet naar nieuwe medicijnen, bijvoorbeeld tegen depressie. De gangbare antidepressiva zijn niet slecht, zegt Cohen, maar hij weet zeker dat de medicatie veel beter kan. Daarvoor is meer inzicht nodig in de neurologische herkomst van psychoses, angstaanvallen, depressies. Het is een lange weg naar een methode om de puzzel op te lossen.

Begin 2010 werd abrupt de pas afgesneden. Eerst was het GlaxoSmithKline dat uit het onderzoek stapte, AstraZeneca, een andere multinational, volgde kort daarop. Andrew Witty, de bestuursvoorzitter van GlaxoSmithKline, zei dat je van een antidepressiepil eigenlijk nooit kunt zeggen of zij werkt. Het was beter de steven te wenden naar research voor medicijnen die je met meer zekerheid en sneller op de markt kan brengen.

Cohen: 'De farmaceutische industrie wil de methode die moet leiden tot een nieuw medicijn in één keer gerealiseerd hebben. Dat is mijn ontgoocheling.' Even later concludeert hij: 'Het is aandeelhoudersdenken. Die willen nu binnenharken.'

Hij is als ontwikkelaar van geneesmiddelen opgevoed door het in alle opzichten chique Britse bedrijf Wellcome. Op het bedrijfsterrein lagen twee tennisbanen en een cricketveld. De jonge Cohen werkte te midden van Nobelprijswinnaars. De onderneming was eind 19de eeuw opgericht door de schatrijke Amerikaanse farmaceut en filantroop Henry Wellcome. Zijn geld ging voor een relatief klein deel naar zijn curieuze verzameling van Chinese erotica, anatomische poppen, primitieve protheses en operatie-instrumenten. Voor de rest was zijn vermogen bestemd voor medische research.

'Toen ik er werkte, verdiende de hoogste baas van Wellcome, sir Alfred Sheppard, 150 duizend pond per jaar. Ik vermoed dat de bestuursvoorzitter van GlaxoSmithKline jaarlijks twintig miljoen krijgt.'

De research en de industrie waren sober en sociaal. 'Zo rond 1985 kwam de omslag. Eigenlijk zonder aanleiding werd duidelijk dat de medische bedrijven veel meer konden verdienen dan ze tot dan toe hadden gedaan. Opeens ontstond een prijsexplosie.

'Jim Black, Nobelprijswinnaar met wie ik werkte bij Wellcome, had een medicijn tegen maagzweren uitgevonden. Onder Paul Girolami, de baas van Glaxo, werd een andere maagzuurremmer op de markt gebracht. Het leek erg op het medicijn van Jim, het was patenteerbaar, omdat het een ander molecuul was. Het was ook wel beter, een klein beetje beter. Het grote verschil was dat Glaxo het medicijn enorm veel duurder maakte.'

Hoe kan dat nou?
'Patiënten wilden het beste. De verzekeringen betaalden wel. Het werd door artsen ook gewoon voorgeschreven. Voor het eerst bleek dat de prijs eigenlijk niet ter zake deed.'

Het Britse ochtendblad The Independent schreef in juni 1994 een bewonderend verhaal over de coupe van sir Paul Girolami. De eerste man van Glaxo had het juist getaxeerd, schreef de krant: 'Hoe meer de mensen moesten betalen voor het geneesmiddel, hoe sterker zij zouden geloven dat het een beter product was. Vervolgens zette Girolami alle kaarten van Glaxo op de promotie van het geneesmiddel en stelde hij een agressief verkoopteam samen.'

Is dit nou niet een goed voorbeeld van hoe zware marketing van een gepatenteerd geneesmiddel tot ongeremde prijsopdrijving leidt?
'Je kunt niet zeggen: het was de schuld van Girolami. Dat is te simplistisch. We hebben het min of meer met z'n allen laten gebeuren, ook artsen, verzekeraars en patiënten.'

Maar het is de industrie die profiteert.
'Hun impopulariteit is nu wel een probleem voor veel bedrijven. Ik denk dat ze niet goed weten hoe ze eruit moeten komen. Een talentvolle 25-jarige gaat naar Google. Bijna kun je nog beter voor de wapenindustrie werken dan voor een farmaceutisch bedrijf.'

Is dat zo vreemd dan?
'In zeker opzicht wel. Ze maken geen viezigheid in die industrie. Er werken personen die voor zover ik ze ken eerzaam bezig zijn en goeie dingen uitvinden.'

Pleit u nu voor genegenheid?
'Er is meer dan voldoende reden om van elkaar te houden. Op de een of andere manier lukt dat niet. Nu zijn we op een punt beland waarop de bedrijven niet goed meer weten wat ze moeten doen. Ik zou het toejuichen als we de vicieuze cirkel van een maatschappelijk zeer nuttige bedrijfstak die niettemin besmet is, zouden kunnen doorbreken.'

Begint dat niet met de doorbreking van de monopolistische prijzen?
'Jawel, maar de bedrijfstak zegt: onze prijzen zijn onder meer zo hoog, omdat we aan krankzinnige regelgeving moeten voldoen. Maar de regels zijn weer zo uitgebreid, omdat de consument voor de hoge prijzen middelen verlangt die absoluut veilig zijn en volledig beantwoorden aan de verwachtingen. Nu ja, u begrijpt, zo houdt het een het ander in de greep en schiet niemand er iets mee op.

'Mijn punt is dat we er allemaal aan meedoen. Je kunt het probleem niet alleen aan de industrie wijten. Die is ook maar speler in een spel.'

Is het zo onschuldig?
'Je kunt niet verwachten dat ze zich gedragen alsof ze een charitatieve instelling zijn.'

En het omgekeerde, dat ze roofridder zijn?
'Dat woord wil ik niet gebruiken. Hun gedrag ontstaat nu eenmaal in een markt die niet goed geregeld is. Als morgen niemand meer vraagt naar de prijs van ons onderzoek hier, dan ga ik overmorgen de prijs verhogen.'

Mag men burgermansfatsoen vragen aan de industrie?
'Daar heb je een punt. De bedrijven zijn ermee bezig, op een vrij primitieve manier, dat wel. Ze staan restanten van medicijnen af aan bevolkingsgroepen in Afrika. Je moet dat waarderen, ook al is het slechts fase één.'

Wat is het belangrijkste dat moet veranderen?
'Het belang dat wordt gehecht aan aandeelhouderswaarde.'

Naarmate de multinationale concerns groter worden, groeit de macht van aandeelhouders.
'Het is natuurlijk een romantische gedachte, maar ik zou willen dat de industrie een beetje teruggaat naar een bedrijfsvoering als die bij Wellcome. Ik was nog jong, maar de manier waarop wij konden werken heeft een blijvende indruk achtergelaten. Wij waren onderzoekers, wetenschappers. Wij werden vrij gelaten in wat wij deden. Met de marketingafdeling van Wellcome hadden we niets te maken.'

Bent u naïef?
'Ja. Ik denk niet dat je zonder naïviteit uit dit probleem komt. Met macht en met denken in termen van macht kom je er in elk geval niet.

'Ik denk dat je het kunt uitleggen aan aandeelhouders. Je ziet het in biotechbedrijven. Daar zeggen ze tegen hun aandeelhouders: geef ons maar het geld, we gaan het opmaken aan iets interessants, de eerstkomende acht jaar horen jullie nog even niets van ons. Dat zouden bedrijven als GlaxoSmithKline en Zeneca ook moeten durven.

'Geen bedrijf durft dat, tot nu toe. Ik denk wel dat het verandert. Ik denk nog vaak aan de Belgische farmacoloog Paul Janssen, de oprichter van Janssen Pharmaceutica. Hij leeft niet meer, hij was een sociaal ondernemer, hij heeft zeventig geneesmiddelen ontwikkeld. Een groot man. Woedend was hij over geldzucht. We zijn bezig met een droom, zei hij altijd, wij zijn niet bezig met de beurswaarde.'

Wat maakt u zo mild? Uw onderzoek wordt afgebroken, laten we zeggen uit onverschilligheid. Hoe kunt u zeggen dat er volop reden is van elkaar te houden?
'Ze vinden me soft, dat is waar. Ik kom bij een bedrijf, probeer uit te leggen waarom ons onderzoek de moeite waard is. Meestal krijg je te horen: sorry, maar wij zijn er om geld te verdienen.

'Maar loop je bij Glaxo of Roche of waar ook door de gangen en vraag je aan een willekeurige medewerker: meneer, wat bent u aan het doen, dan zegt nooit iemand: ik ben bezig geld te verdienen. Nee, dan zegt zo'n man: fijn dat u het vraagt, ik werk aan een nieuw geneesmiddel tegen multiple sclerose.

'Zo'n medewerker, dat weet ik zeker, zal het liefst tegen je zeggen dat hij er gek van wordt, dat het in de achtergrond altijd om geld gaat. Dat hij het haat. En dat hij het vreselijk vindt, die bijeenkomsten met managementconsultants waarin voor de zoveelste keer een nieuwe strategie moet worden opgesteld. Vergis je niet hoor, in de industrie zelf bestaat net zo veel afkeer als daarbuiten. Dat weet ik heel goed. Ze zeggen het niet tegen elkaar, ze vertellen het wel aan ons. Dus ook daarom ben ik uiteindelijk optimistisch.' Hij glimlacht. 'Nou ja, zoiets, denk ik.'

'INVESTEER IN ONDERWIJS OVER GENEESMIDDELEN'
Hoogleraar Adam Cohen is verbaasd dat artsen in spé tijdens hun opleiding geen onderwijs over geneesmiddelen krijgen. 'Ik begrijp er niks van. Niemand begrijpt het. Het lijkt wel: hoe meer geneesmiddelen des te minder onderwijs over geneesmiddelen. Ik vind het enorm frustrerend. Ik heb min of meer als grap wel gezegd: doe niet zo moeilijk over de miljoenen die de medicijnen voor de ziekte van Pompe vergen. Als je echt geld wilt verdienen, moet je ervoor zorgen dat artsen in hun opleiding iets te weten komen over medicijnen.'

Cohens vaders was apotheker. Van hem hoorde hij dat rond 1950 er niet meer dan dertig geneesmiddelen waren die werkten; de rest deed niks. Eigenaardig genoeg kregen de studenten urenlang college over geneesmiddelen. Inmiddels zijn er duizenden geregistreerde medicijnen, maar over onderwijsuren moet voortdurend strijd worden gevoerd, stelt Cohen. 'Laten we eens gek doen, laten we tien miljoen bezuinigen op de negen miljard die jaarlijks omgaat aan medicijnen. Laten we die tien miljoen besteden aan onderwijs over geneesmiddelen.'

Nu ontleent de huisarts zijn kennis voor een belangrijk deel aan richtlijnen over medicijngebruik. Maar dat is geen verworven kennis, zegt Cohen, het is een blik op een lijst. 'We moeten de artsen in opleiding gewoon lesgeven. Daarin zouden we in Nederland moeten investeren. Het kost bijna niks en iedereen kan begrijpen dat het rendement groot zal zijn.'

Wordt er dan lukraak en vooral ook te veel voorgeschreven? 'Het kan in elk geval veel beter. Als onder huisartsen meer kennis bestaat over medicijnen zal men weloverwogen voorschrijven. De arts kan ook een veel beter gesprek voeren met de patiënt: ik denk dat voor jou de nadelen van dit medicijn groter zijn dan de voordelen. Wil je dat we ermee doorgaan?

'Meer kennis werkt ook als buffer tegen de druk vanuit de farmaceutische industrie. De marketingmensen kunnen pushen zo veel als ze willen, maar als artsen weloverwogen bepaalde geneesmiddelen niet voorschrijven, verdwijnt het vanzelf uit de markt.'

REACTIE FARMACEUTEN: 'In de psychiatrie zie je dat veel medicijnen tegenvallen'
In de wereld van de neurofarmacie wordt gesproken over de empty pipeline, de pijplijn die droog staat. In twee, drie jaar tijd hebben grote farmaceutische bedrijven zich geheel of gedeeltelijk teruggetrokken uit de research voor nieuwe medicijnen voor patiënten met psychische problemen. Het gaat om multinationals als Merck, Pfizer, Sanofi, GlaxoSmithKline, AstraZeneca, Novartis.

Wetenschappers vrezen dat een achterstand voor jaren wordt opgelopen. Het Europese genootschap van psychofarmacologen (ECNP) organiseerde vorig jaar in Nice een spoedcongres. Men sprak van 'een linkse directe', nu veel onderzoek stilvalt, want 'neuropyschiatrische aandoeningen zijn de uitdaging geworden van de 21ste eeuw in Europa'.

Tegelijk erkennen de wetenschappers dat 'een gemiddelde van dertien jaar' heel lang is voor de ontwikkeling van nieuwe medicijnen voor personen met psychiatrische aandoeningen. Ook onderkent men dat vaker dan bij andere medicijnen het onderzoek strandt in de testfase.

De farmaceutische industrie voert aan dat men niet anders kan dan zich terugtrekken uit het onderzoek. Atul Pande, een van de vicepresidenten van GlaxoSmithKline, was betrokken bij veertien onderzoeken naar nieuwe medicatie voor psychische stoornissen. Pande: 'Geen enkele van die onderzoeken leverde een begin van positieve gegevens op.' Melinda Stubbee, woordvoerster van GlaxoSmithKline, zegt dat het bedrijf zich nu concentreert op onderzoek naar nieuwe medicijnen voor de ziekten van Alzheimer, Huntington, Parkinson en multiple sclerose, waar de kans van welslagen groter wordt geacht. 'Maar we blijven bereid ons te verbinden aan onderzoek ten behoeve van psychische aandoeningen als de juiste wetenschappelijke gelegenheid zich voordoet.'

Armin Szegedi, hoofd klinische neurowetenschappen van Merck: 'In de psychiatrie zie je dat veel medicijnen die in het laboratorium de moeite waard lijken in de testfase tegenvallen.'

Martin Mackay, van de persdient research & development van AstraZeneca: 'De behoefte aan betere medicijnen in de neurowetenschappen is enorm, maar vooruitgang in de behandeling is in de afgelopen jaren onbereikbaar gebleken.'

De ECNP, het Europese genootschap van psychofarmacologen: 'De conclusie is moeilijk te omzeilen dat de industrie pessimistisch is over de commerciële kansen van het huidige onderzoek naar het centrale zenuwstelsel.'