Hoe laat je rokers stoppen? Praat niet tegen roker zelf, maar tegen z'n omgeving

Oorlog tegen de sigaret is in volle gang

Glimmende en kleurige sigarettenverpakkingen zijn voortaan verboden. Het is de zoveelste aanval op de tabak, maar het aantal rokers blijft de laatste jaren stabiel. Wat draagt de wetenschap aan om het roken echt te laten stoppen?

De oorlog tegen de sigaret is in volle gang. Op 1 juli 2017 vindt de volgende veldslag plaats. Dan gaat het verbod in op glimmende of opvallende kleuren, glitters en reliëf op tabaksverpakkingen. Ook themaverpakkingen, zoals oranje sigaretten bij Koningsdag, mogen niet meer.

Dat het broodnodig is om het aantal rokers terug te dringen is evident. Jaarlijks eist tabak nog steeds 20 duizend levens. Rokers sterven gemiddeld 4 jaar eerder dan niet-rokers en leven minder lang in goede gezondheid. Het aantal rokers nam jarenlang af: van 37,5 procent van de bevolking die wel eens een sigaret opstak in 1989 naar 24,4 procent in 2012. Maar sindsdien blijft het percentage stabiel.

Je kunt alleen op het sigarettenpakje waarschuwen, maar als je dezelfde dag dezelfde boodschap op tv en radio laat horen, is de boodschap veel effectiever

Carel Jansen, hoogleraar communicatie- en informatiewetenschappen

Hoe effectief zijn saaiere pakjes? In Australië geldt al sinds 2012 een verbod op commerciële uitingen op pakjes: daar koop je sigaretten in egaal bruine doosjes met alleen waarschuwingen. Een vorige maand verschenen overzichtsstudie laat geen duidelijk effect zien. De waarschuwingen lijken wel iets meer de aandacht te trekken, en jongeren worden wat minder aangetrokken, maar op de hele bevolking scheelt het maar zo'n 0,5 procent aan rokers.

Acties zoals de saaie pakjes moeten we dan ook nooit los zien van andere maatregelen. Carel Jansen, hoogleraar communicatie- en informatiewetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen: 'Het helpt een beetje, maar dat geldt ook voor andere maatregelen. Het is vooral belangrijk dat verschillende maatregelen tegelijk worden gelanceerd. Zo kun je alleen op het sigarettenpakje waarschuwen, maar als je dezelfde dag dezelfde boodschap op tv en radio laat horen, is de boodschap veel effectiever.'

Wat kan de overheid nog meer doen? Vier wetenschappelijk verantwoorde antirookmaatregelen, om de rokers nu eindelijk eens van de sigaretten af te helpen.

Gezellig is het niet meer in het sigarettenschap

Zet die plaatjes wat slimmer in

Een vrouw - asgrauw gezicht, vies, slordig haar - buigt zich voorover en hoest bloed op een smerig, bevlekt doekje. Daarnaast een afschuwelijk toegetakelde voet. Eén teen ontbreekt, een andere is volledig zwart en lijkt bij de minste aanraking uit elkaar te zullen vallen. Even verderop: een uitgestoken tong, met een akelig, gelig gezwel op de zijkant.

Nee, gezellig is het niet meer in het sigarettenschap, sinds in mei vorig jaar in de hele EU afschrikwekkende plaatjes op sigarettenverpakkingen verplicht werden. De plaatjes gaan gepaard met al even nare teksten. 'Roken verstopt uw slagaderen'. 'Roken veroorzaakt 9 van de 10 gevallen van longkanker'.

Carel Jansen doet onderzoek naar de afschrikwekkende plaatjes - en was ooit een verstokte roker. 'Fors verslaafd', noemt hij het zelf. Inmiddels is Jansen al 35 jaar gestopt. 'Maar ik kan me uit mijn eigen ervaring goed voorstellen hoe een roker reageert op zo'n plaatje.'

Hoe dan ook moet veel beter worden nagedacht over de vraag met wat voor plaatjes je welk doel wilt bereiken

Carel Jansen, hoogleraar communicatie- en informatiewetenschappen

Jansen verwijst naar cognitieve dissonantie, het psychologische fenomeen waarbij mensen ongemakkelijke informatie negeren. 'Voor rokers is informatie over de schadelijkheid van tabak een lastig te verwerken boodschap. Ze kunnen niet zonder tabak, dus is de enige oplossing om zulke informatie als het ware weg te duwen. Dat geldt ook voor de waarschuwingen op de sigarettenpakjes.'

Niet-rokers, die geen last hebben van cognitieve dissonantie, zijn gevoeliger voor deze waarschuwingen. Om rokers te bereiken pleit Jansen ervoor om afbeeldingen te gebruiken die een verhaal vertellen. Jansen: 'Eén plaatje dat nu in omloop is, laat een man en vrouw zien, die treurend bij een klein wit grafkistje staan. Dit speelt in op de verbeelding: die vrouw heeft gerookt tijdens de zwangerschap en nu is haar kindje dood geboren. Met zo'n verhalend element neem je de gebruiker mee in de boodschap. Uit onderzoek weten we dat de weerstand tegen de boodschap dan minder groot zal zijn. Hoe dan ook moet veel beter worden nagedacht over de vraag met wat voor plaatjes je welk doel wilt bereiken, en langs welke weg dat ook echt kan slagen.'

Soms zie je plaatjes die kennelijk op de lachspieren moeten werken. In België en het Verenigd Koninkrijk circuleerde een plaatje van een sigaret met een lange, hangende askegel. Bijbehorende boodschap: van roken word je impotent. Jansen: 'Op het voorgenomen rookgedrag van proefpersonen in ons onderzoek had het geen effect.'

Spreek vooral laagopgeleiden aan

Zijn antirookmaatregelen wel voor iedereen even effectief? In zijn promotieonderzoek aan de Universiteit Leiden keek Jizzo Bosdriesz specifiek naar het verschil in effectiviteit bij mensen met een hoge en lage opleiding. Maatregelen zorgen namelijk voor een grotere daling bij hoogopgeleiden dan bij laagopgeleiden. Vorig jaar zei 31,3 procent van de Nederlanders met alleen basisonderwijs af en toe te roken, tegenover 12,8 procent bij de universitair afgestudeerden.

Waardoor dit verschil ontstaat is gissen, al heeft Bosdriesz wel wat ideeën. 'Hoogopgeleiden hebben wellicht gezondheid meer op de eerste plek staan. Laagopgeleiden verdienen doorgaans minder, hebben vaker financiële problemen. Dat veroorzaakt stress, waardoor je sneller naar de sigaret grijpt en ook geen ruimte in je hoofd hebt om te stoppen.'

Uit een grootschalige overzichtsstudie in het vakblad European Journal of Cancer Prevention in 2008 bleek dat een accijnsverhoging rokers uit financiële motieven kan doen stoppen. De politieke wil voor zo'n maatregel bestaat, bleek bij het Nationale Zorgdebat afgelopen januari.

Maar Bosdriesz waarschuwt dat laagopgeleide rokers daardoor sneller in financiële moeilijkheden komen. 'Daarom is het belangrijk om bij een eventuele prijsverhoging het hulpaanbod te vergroten. Hulp bij stoppen zit wel in het basispakket van de zorgverzekering, maar valt onder het eigen risico. Daarom kan het alsnog heel duur zijn.'

Richt je in antirookcampagnes specifiek op laagopgeleiden

Jizzo Bosdriesz

Bosdriesz heeft nog wel een paar andere adviezen, bijvoorbeeld aan huisartsen. 'Die zijn in Nederland bijzonder terughoudend met het adviseren om te stoppen met roken. Terwijl dat wel degelijk effectief is. De huisarts heeft nog steeds autoriteit, hij kan mensen overhalen die anders niet worden bereikt.' En voor beleidsmakers een tip: 'Richt je in antirookcampagnes specifiek op laagopgeleiden. Gebruik kanalen die veel door laagopgeleiden worden bekeken of gelezen of maak slim gebruik van sociale media. En benadruk dan vooral dat er andere manieren zijn dan roken om met stress om te gaan, en dat roken je raakt in de portemonnee.'

Praat niet tegen de roker zelf, maar tegen z'n omgeving

In de Amerikaanse staat Californië is iets opmerkelijks aan de hand. Het aantal patiënten met longkanker daalt daar maar liefst vier keer zo hard als in de rest van het land. Een direct gevolg - waarschijnlijk - van een drastische daling van het aantal rokers sinds de jaren negentig. Wat is hier gebeurd?

Dertig jaar geleden ging in Californië een nieuw antirookprogramma van start, het California Tobacco Control Program (CTCP). Deze aanpak onderscheidde zich door rokers niet zelf aan te spreken, maar zich te richten op hun omgeving. Het programma probeerde een klimaat te scheppen waarin roken niet gewaardeerd werd, bijvoorbeeld door het gevaar van meeroken te benadrukken.

Rokers die onderkenden dat hun rookgedrag mogelijk schadelijk was voor meerokende anderen, deden bijna twee keer zo vaak een stoppoging

Achteraf blijkt dit idee een schot in de roos. Wetenschappers beschrijven in 2010 in het vakblad Tobacco Control een direct verband tussen de maatregelen van het CTCP en een daling in het aantal rokers. Rokers die onderkenden dat hun rookgedrag mogelijk schadelijk was voor meerokende anderen, deden bijna twee keer zo vaak een stoppoging dan rokers die hier niet mee inzaten.

Het is een tactiek die ook in Nederland kan werken, denkt Carel Jansen. 'Het succes van een campagne wordt voor een flink deel bepaald door de vraag of mensen erover praten. Voor rokers is het belangrijk hoe hun omgeving over hun rookgedrag denkt. Als je zorgt dat mensen over je campagne praten, verander je de sociale norm en vergroot je de kans op stoppen.' Dit wordt ook al geprobeerd, zegt Jansen, bijvoorbeeld met plaatjes die het gevaar van meeroken benadrukken.

Houd die sigaret uit de buurt van jongeren

Een maand geleden kwam Marieke Hiemstra, onderzoeker aan de Universiteit Tilburg, met een opvallend nieuwtje. Veel ouders maken een afspraak met hun kind. Als zij tot hun 18de geen sigaret aanraken, betalen pap en mam het rijbewijs. Klinkt als een slimme zet, maar zo'n 'contract' werkt niet, aldus Hiemstra.

Hiemstra heeft een groot deel van haar onderzoekscarrière besteed aan het onderzoeken hoe jongeren van roken afgehouden kunnen worden. Achterliggend idee: je kunt rokers wel overtuigen te stoppen, maar als er tegelijkertijd ook weer jongeren beginnen met roken, schiet het weinig op.

Het lijkt erop dat het kind bij zo'n deal niet intrinsiek gemotiveerd is om te stoppen met roken. Het wordt niet als een eigen keuze ervaren

Marieke Hiemstra, Universiteit Tilburg

Minder verkooppunten

Wat nou als je simpelweg het aantal verkooppunten van sigaretten en daarmee de beschikbaarheid van tabak aanpakt? De Amerikaanse drogisterijketen CVS, gevestigd in 26 staten, stopte in 2013 met het aanbieden van tabak. In de maanden daarna daalde het aantal gekochte pakjes sigaretten sneller in de 26 CVS-staten dan in andere staten. Bovendien, zo bleek, steeg juist de verkoop van nicotinepleisters in deze staten.

In een recent artikel zetten Hiemstra en haar collega's alle beschikbare literatuur over opvoeding en beginnen met roken op een rijtje. Daarin vonden ze onder andere geen bewijs dat het maken van een afspraak met je kind helpt. 'Het lijkt erop dat het kind bij zo'n deal niet intrinsiek gemotiveerd is om te stoppen met roken. Het wordt niet als een eigen keuze ervaren.'

Ook het veelvuldig bespreken van de gezondheidsrisico's van roken helpt niet. De literatuur laat zien dat het kind zich in dat geval ondermijnd voelt in de psychologische vrijheid om beslissingen te nemen - waardoor de kans op roken juist groter wordt.

Als jongeren geen voorbeelden hebben in hun omgeving die roken, zullen ze er minder snel aan beginnen

Marieke Hiemstra, Universiteit Tilburg

Wat wel helpt: zorgen voor kraakheldere regels. In en om het ouderlijk huis wordt door niemand gerookt. Dat betekent dus ook geen rondslingerende sigaretten.

Hiemstra: 'Het draait om de sociale norm. Als jongeren geen voorbeelden hebben in hun omgeving die roken, zullen ze er minder snel aan beginnen. Zien ze juist wel veel rokers in hun omgeving, dan gaan ze vaker zelf roken en steken ze daarmee ook weer anderen aan. Die vicieuze cirkel moet je met duidelijke regels zien te doorbreken.'

Om deze reden zou het belangrijk kunnen zijn om ook veel openbare ruimten rookvrij te maken, zoals schoolterreinen, speeltuinen, enzovoorts.

Op dit moment werkt Hiemstra met collega's aan een onderzoek naar het effect van rookvrije schoolpleinen. 'We hopen onder andere dat hiermee de sociale norm wordt aangepakt. Maar zo'n maatregel moet je eigenlijk niet los zien van andere maatregelen, zoals de plaatjes op pakjes. Er is niet één wondermiddel.'

Lees meer

Als je tot je 18de niet rookt, betalen wij je rijbewijs. Het lijkt een goede manier kinderen van roken af te houden. Toch werkt het niet, blijkt uit onderzoek van Marieke Hiemstra.

'Aan zwangerschapsroken overlijden elk jaar 60 baby's rond de geboorte.' Klopt dit wel?

Columnist Jacq. Veldman wuifde de waarschuwende teksten op sigarettenpakjes vrij gemakkelijk weg, want 'efnin, je moet toch érgens dood aan gaan'. Tot ze haar laatste sigaret uitdrukte. (+)