'Ziekenhuis schoot tekort bij onderhoud apparatuur’

Het Twenteborgziekenhuis uit Almelo is tekort geschoten bij het onderhoud van de anesthesiependel. Die vloog in brand waardoor een 69-jarige patiënte om het leven kwam....

Dat constateert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in haar onderzoek naar de fatale brand in de operatiekamer op 28 januari 2006. Dat rapport is dinsdag gepresenteerd. De anesthesiependel is een apparaat dat gebruikt wordt voor de distributie van gassen en elektriciteit bij het onder narcose brengen van een patiënt.

Volgens de onderzoeksraad, onder leiding van prof mr. Pieter van Vollenhoven, kon het ziekenhuis zijn verantwoordelijke taak voor het onderhoud aan het apparaat niet waarmaken. Eind 2002 nam het ziekenhuis het onderhoud over van de fabrikant van de anesthesiependel, de firma Dräger, omdat deze het onderhoud niet naar tevredenheid uitvoerde.

Uit onderzoek van de raad is gebleken dat de afdeling Vastgoed & Instandhouding van het ziekenhuis niet de juiste onderhoudswerkzaamheden aan de pendel heeft verricht. Volgens de onderzoekraad lag dat aan een gebrek aan kennis en het onbreken van de fabrieksspecificaties.

De raad van bestuur van het Twenteborg ziekenhuis onderschrijft dinsdag de conclusies en aanbevelingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. De directie erkent dat ze haar verantwoordelijkheid voor de veiligheid binnen het ziekenhuis niet heeft kunnen waarmaken. Verder beaamt ze dat ze onvoldoende kritisch de kwaliteit van het onderhoud heeft beoordeeld. De directie wijt dat aan de onjuiste en onvolledige informatie van de fabrikant. Volgens de raad van bestuur handelde de fabrikant niet volgens het onderhoudsprotocol.

Het Twenteborg ziekenhuis heeft inmiddels lessen getrokken uit de fatale brand. Het ziekenhuis controleert intern het onderhoud dat de leverancier verricht. Verder voert TNO sinds kort jaarlijks een technische controle uit op de staat van de medische apparatuur in onder meer het Twenteborg ziekenhuis.

Dat zegt voorzitter Arie van Alphen van de raad van bestuur van de ziekenhuisgroep Twente dinsdag in een reactie op het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Van Alphen pleit vurig voor een onafhankelijke overheidsinstantie die toezicht houdt op het onderhoudsprotocol van medische apparatuur in ziekenhuizen.