Onderzoek naar rapport zorginspectie in zaak gehandicapt jongetje

De Nationale Ombudsman gaat onderzoek doen naar de rol van de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de zaak van een 4-jarig gehandicapt jongetje. Het kind werd als baby geopereerd in het UMC Groningen en liep ernstige hersenbeschadiging op. De inspectie schreef een kritisch rapport, maar trok dat later onverwachts terug.

Dat meldt onderzoeksprogramma Argos vandaag. Het programma suggereert dat de inspectie zich onder druk heeft laten zetten om het rapport in te trekken. In het rapport werden ernstige tekortkomingen geconstateerd bij de anesthesioloog en het ziekenhuis.

Verstandhouding
Kort na het verschijnen van het rapport is de inspecteur van de zaak afgehaald. Achter zijn rug om was vanuit de inspectie al eerder tegen de anesthesioloog gezegd dat er geen tuchtklacht zou komen, terwijl de inspecteur daar zelf wel aanleiding voor zag, aldus Argos. 
'Het lijkt erop dat de inspectie de goede verstandhouding met het ziekenhuis belangrijker vindt dan de kwaliteit van de zorg', stelt advocaat John Beer van de ouders van het jongetje.

Het jongetje Jelmer werd in 2007 te vroeg geboren. Na anderhalve maand opereerde het UMCG hem aan een vernauwing in zijn darmen. Maar rondom deze operatie liep Jelmer een zodanige hersenbeschading op dat hij niet meer kon praten, eten, drinken of lopen. Het eerste jaar van zijn leven zou hij vrijwel non-stop  hebben gehuild.

Het kostte de inspectie drieënhalf jaar om een rapport op te stellen. Daarin constateert ze dat de oorzaak van de hersenschade hoogstwaarschijnlijk ligt bij het ziekenhuis en de anesthesioloog, aldus Argos. Zo had de anesthesioloog nooit zelf zo'n jonge baby onder narcose mogen brengen: dat had een kinderanesthesioloog moeten doen.

'In het eindrapport stond dat de hersenbeschadiging waarschijnlijk is veroorzaakt doordat de hartslag en de bloeddruk tijdens de operatie van drieënhalf uur erg laag waren', zegt advocaat Beer. 'De kinderartsen van het UMC Utrecht, die het dossier al eerder hadden bestudeerd voor een second opinion, zeiden dat je bij deze lage bloeddruk en hartslag gewoon kon wachten op hersenschade.'

Nieuwe inspecteur
Het rapport werd echter ingetrokken en er werd een nieuwe inspecteur op gezet. Hij is nog niet klaar, maar in de voorlopige analyse zou staan dat het ziekenhuis geen fouten heeft gemaakt.
'De ouders van dit jongetje zijn vier jaar aan het lijntje gehouden', zegt Beer. 'Kennelijk is de druk op de inspectie te groot geweest. Ik vraag me af of er wel voldoende capaciteit en kwaliteit aanwezig zijn bij de inspectie. Mensen verwachten dat er een toezichthouder is die zaken goed uitzoekt, maar dat is dus niet zo.'

In de uitzending zegt de ombudsman dat het niet de eerste keer is dat een ervaren inspecteur van een onderzoek wordt afgehaald, waarna  het onderzoek de andere kant op gaat. 'De inspectie heeft heel wat uit te leggen.'

De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt in een schriftelijke reactie dat het eerste rapport simpelweg niet klopte: de conclusies over de anesthesioloog en het ziekenhuis worden onvoldoende onderbouwd door de feiten.

Fouten
'Het is in de ogen van de inspectie niet zo dat bewezen is dat de hersenbeschadiging het gevolg is van gemaakte fouten door de anesthesioloog.' Het zou onduidelijk zijn wat dan wel de oorzaak is.
De ombudsman begint ook een onderzoek naar het UMC Groningen. Het ziekenhuis wil inhoudelijk niet reageren op de kwestie en wacht het definitieve rapport af. Wel zegt het ziekenhuis dat van druk op de inspectie geen sprake is geweest.