Alleen de industrie staat niet met de rug tegen de muur

Het ontwikkelen van een geneesmiddel kost tussen de 1,5 en 3,5 miljard euro, stellen farmaceutische bedrijven. Dat bedrag moet worden terugverdiend en hoe minder patiënten er voor een medicijn zijn, hoe duurder het daarom is.

Het is geen uitzondering meer dat middelen tienduizenden, soms meer dan een half miljoen euro per patiënt per jaar kosten. Er zullen steeds meer van deze gespecialiseerde medicijnen komen voor prijzen die nergens op gebaseerd lijken te zijn. Toch worden ze door overheden betaald, omdat ze in deze door monopolies gedomineerde ‘vrije markt’ met de rug tegen de muur staan.

Een voorbeeld van zulke medicijnen zijn de ‘weesgeneesmiddelen’. Vaak worden ze ingezet tegen zeldzame erfelijke stofwisselingsziekten of bijzondere vormen van kanker die voorkomen bij minder dan 1 op de 2.000 mensen. In Nederland worden naar schatting 4.500 patiënten met zulke middelen behandeld, voor gemiddeld 30.000 euro per patiënt per jaar. Maar er is een kleine groep van patiënten bij wie de medicijnkosten kunnen oplopen tot meer dan 600.000 euro per jaar.

Waarom moet zo’n behandeling zoveel kosten? Vanwege de hoge ontwikkelingskosten, de grote investeringen, de dure productie en het geringe aantal patiënten, laat bijvoorbeeld Genzyme weten. Dat bedrijf produceert enkele weesgeneesmiddelen, waaronder Myozyme – een middel tegen de ziekte van Pompe, een zeldzame dodelijke stofwisselingsziekte. Myozyme is een specifiek menselijk eiwit dat wordt geproduceerd uit genetisch veranderde hamstercellen.

In de eerdergenoemde 1,5 tot 3,5 miljard euro zijn niet alleen alle directe ontwikkelingskosten en overhead opgenomen van het betreffende medicijn, maar ook van de producten die het niet hebben gehaald. Dat zijn er veel, want slechts 1 op de 10.000 stoffen die beloftevol zijn, haalt de eindstreep. Het gros daarvan sneuvelt al in het begin van het traject, wanneer een veelbelovende stof giftig blijkt of een gewone cel in een kankercel kan veranderen. In dat geval is het einde oefening. De kosten voor die mislukkingen moeten wel worden terugverdiend.

Komt een potentieel middel door die eerste fase van laboratorium en proefdieren, dan volgen studies bij mensen. In verschillende fasen worden daarbij bij kleine groepen patiënten werkzaamheid, dosering en ernstige bijwerkingen bepaald. Sneuvelt het middel daar, dan zijn de gemaakte kosten al hoger, want behalve het klinische onderzoek moest ook de veilige productie van het middel worden geregeld.

Grootschalig

De laatste fase, een grootschalige klinische studie in diverse landen – de fase-III studie – is het duurst. Voor veel middelen zijn dan studies met meer dan 10.000 patiënten vereist. Valt het product daar af, dan gaan al snel 250 miljoen euro aan patiëntenonderzoek door de gootsteen, afgezien van de investeringen in een grootschalige productie van het middel.

Als alles in één keer goed gaat, heeft de ontwikkeling van een medicijn bij het op de markt komen ongeveer een miljard euro gekost. Daarnaast zijn er de productiekosten van het medicijn, die in het algemeen zeer laag zijn, en de – hoge – marketingkosten. Een totaalbedrag, inclusief mislukkingen, van 2,5 miljard euro voor elk nieuw medicijn dat op de markt komt, lijkt niet onredelijk. Dat moet worden terugverdiend in de 8 tot 10 jaar die er meestal overblijven van de 20 jaar die de octrooibescherming biedt.

Voor weesgeneesmiddelen gelden soepeler regels. Zo zijn er voor registratie geen klinische studies met 10.000 patiënten vereist – vaak zijn het er nog geen 100 – en wordt de marktintroductie minimaal tien jaar beschermd door een patent. Aan de andere kant is de behandeling met een weesgeneesmiddel vaak complex en soms worden hele families voor de duur van een studie overgevlogen naar speciale centra voor zeldzame ziekten. Dat maakt het onderzoek wel duurder, maar niet duurder dan een grote fase-III studie met een traditioneel geneesmiddel.

Opkweken

De productie van veel weesgeneesmiddelen is aanzienlijk duurder dan die van traditionele medicijnen. Het zijn voornamelijk biologicals – enzymen en andere eiwitten die een actieve rol in het lichaam spelen. Die worden niet en masse langs, goedkope, chemische weg gemaakt, maar dikwijls in slechts geringe hoeveelheden uit een celkweek gewonnen. Voor het maken van Myozyme bijvoorbeeld wordt een ingevroren buisje met zo’n miljoen hamstercellen in enkele weken opgekweekt tot enkele duizenden miljarden cellen in een bioreactor van 4.000 liter.

Dr. Luc Kupers, directeur wetenschap en communicatie van Genzyme’s vestiging in het Belgische Geel, wil geen specifieke getallen geven voor de productie van Myozyme, wel voor een hypothetisch eiwit dat op deze wijze gemaakt kan worden. ‘Uit één liter oogsten we 0,25 tot 0,3 gram gezuiverd product. Dat kunnen we een aantal dagen doen, zodat we uit één run maximaal 3 kilo eiwit halen. We kunnen een beperkt aantal runs per jaar doen met verschillende reactoren en produceren dan in totaal 50 tot 100 kilo product. Daarvoor zijn wel 400 mensen nodig en moesten we ruim 300 miljoen euro in een faciliteit investeren. Bovendien zijn de kweekmedia en de stoffen die nodig zijn om het eiwit te zuiveren erg kostbaar.’

Zelfs bij een royale schatting van investeringen komen de productiekosten van een middel als Myozyme niet uit boven de 100.000 euro per patiënt. ‘De bedragen om een product te maken liggen toch wel iets lager dan 100.000 euro’, erkent Kupers. ‘Maar behalve voor de gebruikelijke ontwikkelingskosten en de gefaalde producten, betaal je bij weesgeneesmiddelen ook voor de gezondheid van het bedrijf. Omdat onze middelen zo exclusief zijn, moeten we patiënten een levenslange productie kunnen garanderen. We doen ook veel aan research en begeleiding en hebben programma’s waarin we middelen gratis ter beschikking stellen. Dat kost allemaal geld.’

Myozyme staat voor 11,12 euro per milligram in de boeken. Dat lijkt niet veel, maar de geadviseerde dosis per patiënt is een tweewekelijks infuus met 20 mg per kilo lichaamsgewicht. Voor een kind van 7 kilo betekent dat ruim 40.000 euro per jaar aan alleen medicijnen, dus zonder verdere behandeling. Voor een volwassene ruim 400.000 euro. Genzyme verwacht uiteindelijk zo’n 5.000 patiënten te kunnen behandelen.

Dan betekent een ‘winst’ van rond de 300.000 euro per (volwassen) patiënt per jaar een snelle terugverdientijd, ook al is het aantal patiënten gering. De huidige 1.000 patiënten leveren het bedrijf de komende tien jaar drie miljard euro op. Met een gestage groei naar 5.000 patiënten in 2020 kan Genzyme 9 miljard euro terugverwachten. Voorwaar, geen verweesd geneesmiddel waarvoor niemand aandacht heeft, maar een blockbuster, al meldt het bedrijf dat zijn winstmarges van 10 procent vergelijkbaar zijn met die van andere farmaceutische bedrijven.

Monopolie

Myozyme is slechts een voorbeeld. Ook de behandeling van andere ziekten met dure geneesmiddelen kost tonnen per patiënt per jaar. De prijs van zulke middelen komt vooralsnog niet tot stand via de vrije markt. Wordt de prijs van nieuwe medicijnen vaak gesteld op net onder die van het goedkoopste alternatief, hier ontbreekt dat. Voor de meeste weesgeneesmiddelen geldt een monopolie en het alternatief is de dood.

Het ministerie van VWS laat desgevraagd weten zich niet te bemoeien met de prijs van weesgeneesmiddelen. Het College voor Zorgverzekeringen, dat adviseert over de vergoeding van een weesgeneesmiddel, hanteert de netto inkoopsprijs van het bedrijf (met als limiet een gemiddelde van de prijs in vijf omringende landen) en zegt geen invloed op die prijs te hebben. Ook de academische ziekenhuizen die de medicijnen moeten inkopen, hebben geen belang bij onderhandeling, want ze krijgen het bedrag volledig vergoed via een ‘Beleidsregel Weesgeneesmiddelen’.

Schimmig

De procedure waarin de prijs wordt vastgesteld, is schimmig en onttrekt zich aan elke democratische controle, reageert PvdA-er Eelke van der Veen, woordvoerder gezondheidszorg in de Tweede Kamer.

Hij vindt het voor een beschaafd land geen optie deze patiënten in de kou te laten staan. ‘We hebben ingestemd met de invoering van de Beleidsregel Weesgeneesmiddelen, maar wat zich afspeelt rond de prijsstelling is uitermate schimmig. De prijs lijkt eenzijdig door de farmaceutische industrie te worden vastgesteld. De politiek moet in elk geval beginnen met een dringend beroep op de farmaceutische industrie om zich voor deze groep van patiënten te matigen in haar prijsstelling en geen misbruik te maken van haar monopoliepositie.’