Column: Misschien had iemand Arianes ouders moeten waarschuwen?

Ziekenhuizen blijven zo ongeveer de gevaarlijkste plaats om terecht te komen, als patiënt. Aantoonbaar...

Ariaantje is gelukkig weer veilig thuis, maar had niet iemand de koninklijke familie moeten waarschuwen dat ziekenhuizen gevaarlijke plekken zijn – zeker als je er niets te zoeken hebt? Nergens gaan zoveel mensen dood als binnen de muren van een ziekenhuis, en hoe meer ziekenhuizen er komen, hoe meer mensen er dood zullen gaan. In rijke, welvarende steden in Amerika overlijden naar verhouding meer mensen in ziekenhuizen dan in steden met een soberder gezondheidszorg.

Het is goed dit te bedenken, zowel bij bezoeken aan het ziekenhuis als bij pleidooien voor uitbreiding van het aantal ziekenhuisbedden. Meer zorg is niet altijd betere zorg, en vaak zelfs minder goede zorg.

Hoe waar dat is, bleek weer uit de jongste vergelijking van de medische zorg in diverse Amerikaanse staten, uitgevoerd door onderzoekers van de Dartmouth Medical School in New Hampshire. De twee hebben inmiddels een zekere faam opgebouwd in het doorlichten van de Amerikaanse gezondheidszorg, en zij zijn nauw betrokken bij plannen om Medicare, het Amerikaanse ziekenfonds, te reorganiseren.

Hun onderzoek loopt inmiddels al zo’n twintig jaar, en hun conclusie is onafwendbaar: in gebieden waar heel veel uitgegeven wordt aan medische zorg, zoals Miami en Manhattan, worden patiënten veel harder en agressiever aangepakt dan in steden als Salt Lake City, waar de artsen het wat kalmer aan doen.

In de overlevingskansen maakt dat flink uit. De kans te overlijden is, overige omstandigheden gelijkblijvend, groter in Miami dan in Salt Lake City. ‘Patiënten met gelijke ziekten hebben die hogere sterftecijfers zeer waarschijnlijk door de medische fouten waarmee medische zorg gepaard gaat’, schrijven de onderzoekers in een vorig jaar verschenen rapport.

Het blijkt bovendien dat juist de gebieden waar al veel geld wordt uitgegeven aan de zorg, de gebieden zijn waar de uitgaven het sterkst stijgen. De verschillen worden groter, en dat komt, zeggen de onderzoekers, doordat de zorgmarkt wordt gestuurd door het aanbod. Hoe groter de voorraad aan ziekenhuisbedden, hoe groter de kans dat je erin terechtkomt. En als je er ligt, komen er meer dokters langs die je willen onderzoeken en behandelen. Dokters doen dat niet expres, zo werkt het nu eenmaal. Als de bedden schaars zijn, verwijzen artsen minder snel door.

In gebieden waar veel geld aan zorg wordt uitgegeven, zijn 32 procent meer bedden, 31 procent meer artsen, 65 procent meer specialisten en 29 procent meer chirurgen dan in sobere gebieden. Voor de overlevingskans van de patiënten maakt dat niets uit.

Opmerkelijk genoeg gelden de verschillen ook voor academische ziekenhuizen. Iemand die met een heupfractuur wordt opgenomen in een dure streek, krijgt in zes maanden tijd 82 procent meer bezoekjes van de dokter, 26 procent meer beeldvormende onderzoeken, 90 procent meer diagnostische tests en 46 procent vaker een kleine chirurgische ingreep dan iemand die met hetzelfde probleem in een academisch ziekenhuis in een sobere streek wordt opgenomen. Zonder dat ze er enig voordeel uithaalt.

Nog scherper werd het verschil toen de onderzoekers keken naar de laatste levensfase. Vooral in Los Angeles vormen de oudsten een goudmijn: vergeleken met San Francisco brengen zij 45 procent meer dagen in het ziekenhuis door, en zien daar veel vaker tien of meer specialisten. Alweer, zonder dat de patiënten er beter of gelukkiger van worden.

Een aardige illustratie biedt toevallig een artikel vorige maand in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, waarin de behandeling van longontsteking bij diepdemente bejaarden in Nederland en Missouri werd vergeleken. Terwijl Amerikaanse artsen agressiever behandelden naarmate de longontsteking ernstiger was, zagen Nederlandse artsen juist eerder van behandeling af. In sterfte maakte dat alweer niet uit.

Het enige dat ontbreekt in dit soort studies is een antwoord op de vraag hoeveel gezondheidszorg het best is voor iedereen. Het is duidelijk dat helemaal geen zorg het overlijdensrisico verhoogt, net als kennelijk een overmaat aan zorg. Tussen die twee uitersten moet ergens een optimum liggen, rekening houdend met de samenstelling van de bevolking. Waar ligt dat punt?

Uit het katern Kennis van 12 mei 2007