Roelie ligt in de isoleercel, ze is doodgedrukt

Dood van patiënt is uitschieter in reeks van incidenten bij instelling.

GRONINGEN - Het eerste beeld: een mollige, kleine vrouw die tussen twee andere vrouwen in een gang staat. De kleine vrouw heet Roelie, is 44 jaar en verstandelijk gehandicapt. Ze woont in een tehuis in het Groningse Onnen. De twee vrouwen - haar begeleiders - willen iets van haar dat zij niet wil. Ze beent weg. Het is 13 maart 2012, 22.29 uur 's avonds.

Het laatste beeld: Roelie ligt op de grond van een isoleercel. Haar begeleiders zijn allang vertrokken. Twee ambulancebroeders trekken aan haar levenloze lichaam, geven het dan op. Het is 13 maart, 23.47 uur. Roelie is overleden.

Nieuwsuur zond maandagavond camerabeelden uit die laten zien hoe deze verstandelijk gehandicapte vrouw door haar vier begeleiders is doodgedrukt. De zorginstelling Novo, waar het drama zich afspeelde, probeerde de uitzending met een kort geding te verbieden, om privacyredenen. De rechtbank in Lelystad oordeelde maandag dat de dood van Roelie alle maatschappelijke aandacht verdient.

Novo, met tachtig locaties in Noord-Nederland een grootaanbieder in de gehandicaptenzorg, schendt veelvuldig de rechten van patiënten, blijkt uit rapporten die de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de afgelopen maanden publiceerde. Huisregels zijn onnodig betuttelend. Patiënten die zich tegen het regime verzetten, worden van hun vrijheid beroofd op een manier die in strijd is met de wet.

In een reeks van incidenten is Roelies dood een dramatische uitschieter. De vrouw woonde op vrijwillige basis in het Onnense tehuis van Novo, bedoeld voor gedragsgestoorde verstandelijk gehandicapten. De avond voor haar overlijden is ze onrustig. Onderweg naar de 'time-outkamer' raakt ze buiten zinnen, waarop vier vrouwelijke begeleiders haar door de deur duwen en, eenmaal binnen, op de grond drukken. De camera's in de gang en in de afzonderingsruimte leggen alles vast.

Op de filmbeelden: Roelie die zich wanhopig vastklemt aan de deur. De vier vrouwen, die haar armen in een onnatuurlijke hoek wringen. Ze trekken haar trui uit, ontbloten haar buik. Roelie trapt van zich af. Volgende shot: drie begeleiders liggen bovenop Roelie. Nummer vier, een vrouw in een jas met bontkraag, belt de politie. Met haar rechterlaarsje stampt ze op het rechterbeen van de gehandicapte vrouw.

Deze vier professionele gehandicaptenverzorgsters waren bang dat hun patiënte hun iets zou aandoen, verklaren ze later tegen de Rijksrecherche. Roelie, behalve geestelijk gehandicapt ook astmatisch, blijkt gestikt. Het Openbaar Ministerie besluit om de vrouwen niet te vervolgen: hun handelen is weliswaar onprofessioneel, maar van opzet lijkt geen sprake.

Bij Novo in Onnen constateerde de Inspectie in het afgelopen voorjaar, ruim een jaar na Roelies dood, nog een waslijst aan problemen. Medicatie is verouderd, het beleid omtrent de verstrekking ervan niet op orde. Patiënten en hun familie hebben geen inspraak in het behandelplan. Vriendschappen tussen patiënten onderling worden actief ontmoedigd. Seksualiteit is geen gespreksonderwerp.

De Inspectie maakte zich de meeste zorgen om de 'beheerscultuur'. Novo Onnen is een tehuis met veel huisregels. Wie de regels overtreedt, krijgt te maken met een 'consequentie' of zelfs een 'rustmoment' - de termen komen op de bewoners bedreigend over. Wat zo'n consequentie is, mag het personeel zelf bepalen. 'Cliënten ervaren willekeur in de bejegening.'

De Inspectie is ook een onderzoek begonnen naar de gang van zaken in de tientallen andere Novo-locaties. Vorige maand was een jongerenafdeling in Groningen aan de beurt. Net als in Onnen zijn ook hier 'normoverschrijdingen'. De huisregels bevatten 'veel vrijheidsbeperkende maatregelen', die juridische grondslag missen. Twee bewoners werden vastgebonden terwijl dat niet bij de inspectie was gemeld.

De locatie in Onnen is door Novo zelf gesloten, vlak voordat de Inspectie de instelling afgelopen voorjaar onder verschept toezicht wilde stellen. 'Het komende half jaar wordt gebruikt om de behandelvisie en de werkwijze van het behandelcentrum te veranderen en de kwaliteit van zorg te verhogen', schrijft de Raad van Bestuur op de website van de instelling.

Dat de Groningse zorgaanbieder vreest voor imagoschade, is dan al duidelijk. Novo noemt in haar communiqué niet de dood van Roelie, maar de berichtgeving daarover in de media 'indringend en schokkend'.